Białkomocz.07.06.2010

autor: lek. Sebastian Woźniak
Zakład Immunologii Nowotworów WCO w Poznaniu, Oddział Chemioterapii WCO w Poznaniu
słowa kluczowe: leczenie, diagnostyka, nerka, białkomocz

Prawdopodobnie każdy z nas miał kiedyś wykonywane badanie ogólne moczu. Wynik mówił o kolorze, odczynie i ciężarze, a także podawał cały szereg substancji, których w moczu być nie powinno. Jeżeli w moczu stwierdza się glukozę lub ciała ketonowe – badana osoba ma prawdopodobnie niewyrównaną cukrzycę. Jeżeli są to bakterie i duże ilości leukocytów – mamy do czynienia z zapaleniem dróg moczowych. Lecz o czym nam mówi stwierdzona obecność białka? Najczęściej wiąże się z chorobami nerek, ale może też świadczyć o pewnych chorobach układowych. Ten artykuł przybliży to zagadnienie.

U zdrowego człowieka, białka o niewielkiej masie cząsteczkowej, które przedostają się do moczu w kłębuszkach nerkowych są dalej reabsorbowane w cewkach bliższych nefronu. W ciągu doby w prawidłowym moczu może znaleźć się nie więcej niż 150 mg białka. Są to przede wszystkim albuminy, globuliny, białko Tamma-Horsfalla (uromodulina), łańcuchy lekkie kappa i lambda immunoglobulin, antygeny rąbka szczoteczkowego cewek bliższych, sekrecyjna IgA i urokinaza.

 

Rodzaje białkomoczu.

Nazwa Przyczyna Pochodzenie białka
Białkomocz czynnościowy Wysiłek fizyczny, gorączka, niewydolność serca, zmiany hemodynamiczne w kłębuszkach nerkowych. Białka osocza, białka z uszkodzonych tkanek organizmu (często hemoglobina, mioglobina)
Białkomocz z przeładowania Zwiększona ilość drobnocząsteczkowych białek w osoczu w przebiegu choroby układowej. Białka, których poziom w osoczu jest zwiększony, np. w szpiczaku – łańcuchy lekkie immunoglobulin (białko Bence-Jonesa)
Białkomocz cewkowy Uszkodzenie cewek nerkowych, brak reabsorbcji białek. Białka osocza, białka uszkodzonych komórek nabłonka cewek nerkowych
Białkomocz ortostatyczny Pojawia się tylko gdy pacjent jest w pozycji stojącej – wykrywany w zbiórce moczu z dnia, w porannym moczu białko jest nieobecne. Białka osocza
Białkomocz kłębuszkowy Choroby kłębuszków nerkowych. Białka osocza
Mikroalbuminuria Wczesne stadia choroby nerek np. w przebiegu cukrzycy. Albuminy, 30-300mg/24h

Jak wykryć białkomocz?

Białkomocz jest zwykle bezobjawowy i rozpoznawany przypadkowo w czasie obowiązkowych badań. Objawy może dawać dopiero niedobór białka w organizmie. Utrata z moczem albumin powoduje powstawanie obrzęków. Albuminy odpowiadają w znacznym stopniu za utrzymywanie w naczyniach odpowiedniego ciśnienia onkotycznego. Jest to ciśnienie utrzymywane przez białka. Białka zatrzymują określoną ilość wody i ciśnienie tej wody to ciśnienie onkotyczne. Na ciśnienie krwi w naczyniach składa sie parę ciśnień i onkotyczne jest najważniejszym. Odpowiadają za nie głównie albuminy. Gdy się obniża następuje przechodzenie płynu do tkanek poza łożyskiem naczyniowym. Obrzęki dotyczą głównie okolicy oczu, kostek, okolicy krzyżowej i zewnętrznych narządów płciowych. W przypadku przedostawania się płynu do jam ciała mamy do czynienia z płynem w opłucnej lub wodobrzuszem. Z objawowym białkomoczem mamy do czynienia w przypadku dwóch zespołów:

  1. Zespół nerczycowy – białkomocz >50mg/kg masy ciała/24h (>3,5 g/24h u dorosłej osoby, 70 kg), hipoalbuminuria, obrzęki, hiperlipidemia.
  2. Zespół nerytyczny – białkomocz i krwiomocz, obrzęki, nadciśnienie tętnicze, zmniejszenie GFR.

Laboratoryjnie wykrywamy białkomocz metodami:

  1. Metody półilościowe – należą tu metody paskowe (dipstick) oraz precypitacyjne.
  2. Metody ilościowe – wymagające dobowej zbiórki moczu lub w celu szybkiej diagnostyki posługujące się wskaźnikiem stosunku stężenie białka całkowitego (czyli wszystkich białek lub samej albuminy - czyli tylko tego jednego rodzaju białka) do kreatyniny w porannej porcji moczu zaproponowanym przez Ginsberga.
  3. Metody jakościowe – określające rodzaj wydalanego z moczem białka.

Kiedy powinno się kierować pacjenta do nefrologa?

Gdy zostaje stwierdzona przewlekła choroba nerek w stopniu 4 lub 5. Również w przypadku zmniejszania się czynności filtracyjnej kłębuszków nerkowych (eGFR) o > 5 ml/min w ciągu roku lub >10 ml/min w ciągu 5 lat. Wreszcie gdy wskaźnik białko/kreatynina jest >100mg/mmol lub >50mg/mmol ze współistniejącym krwiomoczem.

Leczenie

Pierwszym etapem postępowania jest rozpoznanie przyczyny białkomoczu i próba wyeliminowania jej. W przypadku nefropatii cukrzycowej podstawowym działaniem jest lepsza kontrola poziomu glukozy. W kłębuszkowym zapaleniu nerek, np. po zakażeniu paciorkowcowym dobre skutki daje leczenie immunosupresyjne. Zawsze zalecane jest utrzymywanie prawidłowej masy ciała, rzucenie palenia, odpowiednio dostosowany wysiłek fizyczny. Niezwykle ważna jest ochrona nerek przed dalszym upośledzeniem ich czynności. Przede wszystkim chodzi tu o ograniczenie białkomoczu i  leczenie nadciśnienia tętniczego (głównie leki z grupy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę lub sartany), jednakże udowodniono, że leki te również u osób bez nadciśnienia tętniczego działają nefroprotekcyjnie. Kolejnym zaleceniem jest zapobieganie chorobom układu krążenia – głównej przyczynie zgonów u chorych z tej grupy. Stosowane są statyny w prewencji pierwotnej i leki antyagregacyjne w małych dawkach w prewencji wtórnej. Ostatecznym krokiem jest przygotowanie pacjentów z postępującą choroba nerek do leczenia nerkozastępczego.

Powyższy zbiór podstawowych zasad postępowania pozwala na optymalną opiekę nad pacjentami oraz ograniczenie chorobowości i umieralności wśród pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i białkomoczem. Nie uwzględniono w artykule całego arsenału badań dodatkowych, jakimi dysponuje każdy lekarz POZ, czy wreszcie nie omawiano każdej możliwej przyczyny białkomoczu. Podkreślić jednak należy, że każdy białkomocz wymaga dalszej diagnostyki w celu stwierdzenia przyczyn i ewentualnego wdrożenia leczenia.

Powiązane tematy: Kamica moczanowa

Literatura:

  1. Topham P. "Proteinuric Renal Disease" Clinical Medicine 2009; 9(3): 284-287
  2. Kokot F., Januszewicz W. Interna, PZWL, Warszawa 2004

ISSN 1689-7730