Kandydoza - leczenie07.10.2010

autor: lek. Sebastian Woźniak
Zakład Immunologii Nowotworów WCO w Poznaniu, Oddział Chemioterapii WCO w Poznaniu
słowa kluczowe: grzybica, leczenie

W Europie są trzy grzybice mogące wywoływać groźne dla ludzkiego życia ogólnoustrojowe zakażenia: kandydoza, aspergiloza i kryptokokoza. Poza Europą występują kolejne trzy grzybice, które należy rozważać u chorych podróżujących za granicę: histoplazmoza, kokcydioidomikoza i blastomikoza. U chorych z upośledzonym układem immunologicznym mogą występować zakażenia oportunistyczne – wywołane przez grzyby, które w normalnych warunkach są częścią fizjologicznej flory człowieka – Candida i Aspergillus.

Kandydoza jest wywoływana przez jeden z ponad 150 rodzajów Candida – w 80% zakażeń jest to Candida albicans. Fizjologicznie niewielkie ilości grzybów tego gatunku znajduje się w stolcu 50% populacji, w jamie ustno – gardłowej u 30 % i w pochwie 25% kobiet. Klinicznie jawne zakażenie przyjmuje jedną z dwóch postaci: kandydoza skórno – śluzówkowa lub kandydoza układowa. Kandydoza układowa może być rozpatrywana w kontekście zakażenia konkretnego układu (kandydoza dróg moczowych, gałki ocznej itp.).

Kandydozę rozpoznaje się gdy zostanie stwierdzona obecność grzyba we krwi, wydzielinie oskrzelowej i tkance płucnej. Podstawą rozpoznania może być stwierdzenie obecności antygenów Candida w surowicy lub wykrycie przeciwciał w odpowiednim mianie (1:160 – odczyn hemaglutynacji, 1:80 – odczyn immunofluorescencji). Rozpoznanie potwierdza czterokrotny wzrost miana w ciągu 2 tygodni lub wykrycie przeciwciał klasy IgM.

Aby przedstawić odpowiednią formę leczenia, należy się zapoznać z podstawowymi grupami leków stosowanych w leczeniu kandydozy. Są to;

1)Polieny:

(1)Pochodna dezoksycholowa Amfoterycyny B (AmB-d)

(2)Preparaty lipidowe Amfoterycyny B (LFAmB – ang. Lipid formulation of AmB):

(a)Kompleks lipidowy AmB (ABLC – ang. Amphotericin B lipid complex)

(b)Roztwór koloidowy AmB (ABCD – ang. Amphotericin B colloidal dispersion)

(c)Liposomalna AmB (L-AmB – ang. Liposomal Amphotericin B)

2)Triazole:

(1)Flukonazol

(2)Itrakonazol

(3)Worykonazol

(4)Pozakonazol

3)Echinokandyny:

(1)Kaspofungina

(2)Anidulafungina

(3)Mikafungina

4)Flucytozyna.

Wybór właściwego leku zależy do kilku czynników. Podstawowym jest wrażliwość zidentyfikowanego patogenu na dany lek. Kolejne to objawy niepożądane, farmakokinetyka leku, droga jego eliminacji z organizmu czy interakcje z innymi lekami.

I tak: AmB-d ze względu na swoją nefrotoksyczność u 50% leczonych pacjentów prowadzi do niewydolności nerek. LFAmB charakteryzuje się mniejszą nefrotoksycznością i tym samym jest bardziej preferowaną formą w leczeniu kandydozy dróg moczowych.

Triazole hamują aktywność enzymów cytochromu P450, biorącego udział w metabolizowaniu wielu innych leków, więc większą uwagę należy poświęcić możliwym interakcjom z innymi lekami.

Flukonazol jest standardowym lekiem w kandydozie jamy istnej i gardła, przełyku oraz pochwy. Przenika on również do płynu mózgowo – rdzeniowego i ciała szklistego gałki ocznej, stąd jest podstawowym lekiem w kandydozie ośrodkowego układu nerwowego i śródgałkowej. Eliminowany jest przez nerki, więc w upośledzonej wydolności nerek podawana dawka musi być istotnie niższa.

Echinokandyny ulegają rozkładowi nieenzymatycznemu, więc dawka nie musi być modyfikowana w przypadku niewydolności nerek. Wyjątkiem jest kaspofungina, która jest metabolizowana w wątrobie i wymaga w przypadku niewydolności tego narządu zmniejszenia dawki.

Flucytozyna charakteryzuje się szeroką aktywnością przeciwgrzybiczą, ale z pominięciem jednego rodzaju – Candida krusi.

Dawkowanie leku przeciwgrzybiczego jest jednym z ważniejszych tematów rozważań ekspertów. Niezależnie od okresu półtrwania leku w surowicy występują znaczne różnice osobnicze. Przyczyną może być polimorfizm genu kodującego enzym odpowiedzialny za eliminację leku np. worykonazolu, czy interakcje z innymi lekami. Również znaczne różnice są między dawkowaniem leków u dzieci i dorosłych. Paradoksalnie u dzieci stosuje się większe dawki leków niż otrzymują dorośli by uzyskać takie samo stężenie leku w surowicy. Wynika to ze sposobu eliminacji leku z organizmu dziecka. Niektóre leki wymagają przeliczania dawki na powierzchnię ciała, a nie na jego masę. U kobiet w ciąży stosuje się jedynie Amfoterycynę B, gdyż pozostałe leki mogą powodować występowanie wad wrodzonych u płodu.

Biorąc pod uwagę te i wiele innych czynników eksperci opracowali szereg wytycznych mających w bezpieczny sposób pomóc w leczeniu chorych z kandydozą. Powyższy artykuł powstał w oparciu o wytyczne Infectious Diseases Society of America (Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych) z roku 2009.

Powiązane tematy: Dieta w grzybicy, Ciekawy przypadek Becky Jones

Literatura:

  1. Pappas PG et al. „Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.” Clinical Infectious Diseases, 2009; 48: 503-535.
  2. Herold G “Medycyna wewnętrzna” PZWL 2001.

ISSN 1689-7730