Borelioza - choroba kontrowersyjna. Zarys problemu. 09.01.2009

autor: Sławomir Czernecki
słowa kluczowe: borelioza, bakteria, leczenie, antybiotyk, diagnostyka

Borelioza (Lyme borreliosis) zwana też chorobą z Lyme (Lyme disease) lub krętkowicą kleszczową, to wielonarządowa choroba zakaźna wywoływana przez bakterie należące do krętków z rodzaju Borrelia, przenoszona na człowieka i niektóre zwierzęta przez kleszcze.

Na początku XX wieku pojawiły się pierwsze podejrzenia, że ugryzienie przez kleszcza może być przyczyną niektórych objawów u chorych (A. Afzelius, Ch. Garin, A. Bujadoux), ale dopiero w 1975 roku borelioza została rozpoznana w okolicach miasta Lyme, w stanie Connecticut (Stany Zjednoczone). Serie badań doprowadziły w końcu, w 1982 roku, do odkrycia przez naukowców krętka bakterii odpowiedzialnej za rozwój boreliozy w ludzkim organizmie. Odkrywcą krętka był doktor Willy Burgdorfer, toteż nazwa bakterii (Borrelia burgdorferi) pochodzi właśnie od jego nazwiska.

Obecnie borelioza postrzegana jest coraz częściej jako coś więcej niż tylko pojedyncza infekcja, stąd przez Lyme disease (Lyme disease complex syndrom) rozumie się zespół różnych patogenów odkleszczowych (współinfekcji lub koinfekcji), które mogą jej towarzyszyć. [1]

Jak dotąd zagadnieniu boreliozy, mimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w dziedzinie chorób zakaźnych, poświęcono relatywnie niewiele uwagi. Przeprowadzono stosunkowo mało badań naukowych, co istotne były i są to zwykle badania obejmujące zaledwie wycinek zagadnień związanych z tą chorobą – wciąż brak kompleksowego, popartego solidnymi dowodami, całościowego ujęcia problemu. Być może właśnie ten fakt wpływa na tak liczne kontrowersje dotyczące choroby z Lyme. [2]

Zwróćmy uwagę tylko na trzy wybrane płaszczyzny tych nieporozumień, a mianowicie:

  • skala zachorowań
  • diagnostyka
  • leczenie.

Skala zachorowań

W różnych publikacjach i oficjalnych dokumentach zazwyczaj czytamy: „Obszary endemicznego występowania choroby związane są z obszarem bytowania kleszczy Ixodes”. W tym kontekście wskazuje się głównie na północno-wschodnie stany USA, Europę Środkową, Skandynawię i Rosję.

W Polsce dotąd, jako obszary endemiczne, wskazywano Białowieżę i województwo podlaskie, a także Mazury i Suwalszczyznę. Zmiany klimatyczne, łagodne zimy, migracja zwierząt i inne przyczyny spowodowały, że dziś należałoby uznać cały obszar Polski za rejon endemiczny tej choroby. Odnotowano nawet przypadki ukąszenia przez kleszcza i zakażenia podczas spacerów w parkach miejskich. [3]

Jeżeli na jakimś terenie nie odnotowuje się zachorowań na boreliozę, to nie znaczy, że ich tam nie ma, a oznacza jedynie, że borelioza nie jest tam rozpoznawana i/lub jej przypadki nie są ewidencjonowane. Przykładem może być mapka, która pokazuje różnice jakości nadzoru nad boreliozą z Lyme oraz nad kleszczowym zapaleniem opon mózgowych po obu stronach granicy polsko-czeskiej w Sudetach, dołączona do apelu Krajowego Specjalisty ds. Epidemiologii w sprawie zgłaszania chorób zakaźnych i niepożądanych odczynów poszczepiennych z maja 2008. [4]

mapa

mapa

Statystyki zachorowań na boreliozę prowadzone są w Polsce na podstawie Ustawy o Chorobach Zakaźnych i Zakażeniach z 6 września 2001 (zał. nr 1). Dotąd istniał obowiązek zgłaszania przez lekarzy i laboratoria do SANEPIDu przypadków stwierdzonej i prawdopodobnej boreliozy. Z realizacją tego zadania niestety bywało różnie, w zasadzie ewidencjonowano tylko przypadki hospitalizowane, co potwierdza zarówno SANEPID jak i PZH. Obecnie, w niektórych oddziałach SANEPIDu można uzyskać informację, że nie ma już tego obowiązku. Zdziwienie budzi więc fakt, że zamiast poprawić sytuację w zakresie ewidencjonowania zachorowań, zlikwidowano ten obowiązek lub nie realizuje się go w praktyce.

Według danych PZH w 2004 roku odnotowano 3822 potwierdzonych i prawdopodobnych zachorowań na boreliozę, w 2005 - 4409, w 2006 - 6694, w 2007 - 7735, do 15 grudnia 2008 zaledwie 7808 przypadków. Dalsze prowadzenie statystyk zachorowań na boreliozę w obecnych uwarunkowaniach wydaje się być bezcelowe. Dla przykładu, tylko Pomorskie Centrum Chorób Zakaźnych przyjęło w roku 2007 dwa i pół tysiąca chorych w mniej lub bardziej zaawansowanym stadium choroby. [5]

Szacuje się (biorąc pod uwagę błędne diagnozy i fałszywie ujemne wyniki testów, brak objawów u chorego lub ich lekceważenie itp.), że zakażeń krętkami boreliozy może być nawet dziesięciokrotnie więcej, niż przedstawiają to oficjalne statystyki. Jeszcze kilka lat temu mówiło się, że tylko co 10-12 kleszcz przenosi boreliozę, obecnie może być to już nawet co trzeci pajęczak. Aktualnie przeprowadzane badania wykazują, że ponad 60% leśników oraz pracowników leśnych jest już zarażonych. [6]

Kontrowersje budzi więc rezygnacja ze ścisłej kontroli liczby zachorowań, która w Europie uznawana jest za chorobę zakaźną nr 1. W tym kontekście nasuwa się też skojarzenie z publikacją D.J. Fletchera, T. Klabera “Borelioza: nieznana epidemia” (Lyme Disease: The Unknown Epidemic, 2001).

Diagnostyka

Borelioza nie bez powodu nazywana jest “wielkim imitatorem”. Lekarz, który po raz pierwszy spotyka się z objawami tej choroby może mieć poważne problemy z jej zdiagnozowaniem, ponieważ szereg tych objawów pojawia się również przy innych schorzeniach. Stąd też zamiast boreliozy diagnozowane są: stwardnienie rozsiane (jeżeli występują zmiany w rezonansie dotyczące centralnego układu nerwowego), nerwica, choroby reumatyczne (kiedy dominują objawy stawowe), zespół przewlekłego zmęczenia (dominującym objawem jest zmęczenie), fibromialgia, toczeń rumieniowaty, stwardnienie zanikowe boczne (jeżeli borelioza przebiega bardzo burzliwie z rozległymi ubytkami neurologicznymi) i wiele innych. Możliwe są również pomyłki w drugą stronę i mylne rozpoznanie boreliozy, zwłaszcza, gdy podstawą rozpoznania staje się fałszywie dodatni wynik testu ELISA.

Podstawą rozpoznania boreliozy są objawy kliniczne, wśród nich szczególne znaczenie ma rumień wędrujący (erythema migrans). Jeżeli rumień ma postać typową, to wszelkie dodatkowe badania immunoserologiczne w kierunku przeciwciał anty-Borrelia burgdorferi są zbędne (zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych). [7]

Rumień wędrujący

Niestety rumień pojawia się u mniej niż połowy zakażonych osób. [8]

W przypadku gdy rumień wędrujący nie wystąpił lub jest nietypowy, gdy lekarz nie potrafi rozpoznać boreliozy na podstawie innych objawów towarzyszących zakażeniu (w początkowej fazie choroby mogą wystąpić bóle głowy, podwyższona temperatura, bóle gardła, stawów) oraz gdy zostały wykluczone inne schorzenia o podobnej symptomatyce, stosowane są najczęściej testy immunoserologiczne. Niestety jak dotąd nie opracowano żadnego testu, który w 100% mógłby potwierdzić lub wykluczyć boreliozę. Nie ma również żadnego testu, który mógłby służyć do monitorowania procesu leczenia i żaden z popularnych testów wykonywanych na boreliozę w polskich laboratoriach nie jest wystandaryzowany. Dlatego wszelkie testy mogą mieć charakter jedynie pomocniczy i nie powinny decydować o podjęciu leczenia lub jego zaniechaniu. Kontrowersje może budzić więc podejmowanie przez niektórych lekarzy decyzji o leczeniu, bądź nie, wyłącznie na podstawie jednego z dostępnych testów, bez dokładnego rozpoznania objawów i szczegółowego wywiadu przeprowadzonego z chorym lub próby monitorowania przebiegu leczenia za pomocą tych testów i decydowanie o zakończeniu lub kontynuowaniu leczenia wyłącznie na ich podstawie.[2]

Niestety w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych nie opisano dokładnie klinicznego diagnozowania boreliozy, co wydaje się być bezwzględnie konieczne, wobec takich kontrowersji.

Najczęściej stosowanym testem w Polsce jest ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Test ten sprawdza się w diagnozowaniu wielu różnych chorób, jednak w przypadku boreliozy stosowanie go jest wielkim nieporozumieniem. Jak wykazują niezależnie prowadzone badania, prawie połowa wyników testu ELISA może być fałszywie dodatnia lub fałszywie ujemna. [9,10,11,12]

Jednakże czynnik ekonomiczny (to stosunkowo tani test w zestawieniu z innymi), dostępność, przyzwyczajenie lekarzy i brak dostatecznej informacji o precyzji tego testu w diagnostyce boreliozy oraz inne czynniki powodują, że ELISA jest nadużywana.

Schemat diagnostyczny opisany w wytycznych leczenia boreliozy w Polsce zaleca, w przypadku dodatniego lub wątpliwego wyniku testu ELISA, wykonanie innego z testów serologicznych – Western-Blot jako potwierdzenie zakażenia.

Metoda Western-Blot jest o wiele dokładniejsza od ELISA. Ujemny wynik tego testu nie zawsze oznacza brak choroby, interpretacja wyników czasem bywa trudna, a laboratoria stosują testy różnych producentów (podobnie jak w przypadku ELISA) i własne kryteria oceny wyników. Mimo tych zastrzeżeń coraz więcej chorych domaga się wykonania tego testu zamiast ELISA lub bez względu na wynik ELISA.

Sporo kontrowersji jak dotąd budzą nowoczesne metody wykrywania krętków boreliozy, czyli PCR i wielokrotnie bardziej czuły real-time PCR. Badanie PCR (Polymerase Chain Reaction) polega na wykrywaniu obecności DNA bakterii we krwi, moczu lub ewentualnie w bioptatach z innych tkanek. Podstawowym zarzutem stawianym tym metodom jest fakt, że PCR pozwala na wykrycie DNA krętkowego nie określając czy pochodzi on z żywych, czy martwych organizmów (metody serologiczne-enzymatyczne również mają tę wadę) oraz brak możliwości porównania wyników z różnych laboratoriów. Jednak dla pacjenta ukąszonego przez kleszcza i dotąd nieleczonego na boreliozę, wynik pozytywny testu genetycznego jest jednoznaczny. Metoda real-time PCR jest rutynowo stosowana w diagnostyce zakażeń wirusowych (HBV, HCV, HIV) i w tym wypadku nikt tej metodzie nie zarzuca niewiarygodności.

W diagnostyce stosowane są ponadto: SPECT, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, rezonans magnetyczny mózgu i rdzenia, CD57, badania histopatologiczne, test fluorescencyjny Bowen i inne. Szczególnie należy zwrócić uwagę na nadużywanie w polskich warunkach badania płynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce boreliozy. Bakterie wywołujące boreliozę stosunkowo szybko wnikają do tkanek i trudno je znaleźć zarówno we krwi pacjenta, jak i płynie mózgowo-rdzeniowym. Wykrycie krętków Borrelia w płynie mózgowo-rdzeniowym jest utrudnione i obarczone wysokim odsetkiem wyników fałszywych. Podobnie, według polskich wytycznych, wykrycie krętków Borrelia mikroskopowo lub poprzez hodowlę z tkanek. [7]

Leczenie

Ze względu na niedostateczne zbadanie boreliozy jako choroby, leczenie jej wywołuje liczne kontrowersje w świecie medycznym. Zasadniczo istnieją dwa nurty w medycynie:

  1. Reprezentowany przez amerykańską organizację lekarzy IDSA (Infectious Diseases Society of America), których wytyczne stanowią również podstawę podobnych wytycznych leczenia w Kanadzie i Europie.
  2. Reprezentowany przez organizację lekarzy ILADS (International Lyme And Associated Diseases Society), których wytyczne popierane są przez organizacje chorych na całym świecie i stosowane przez część środowiska lekarskiego.

W oparciu o pojedyncze i fragmentaryczne badania część lekarzy wierzy, że nie ma sensu leczyć boreliozy antybiotykami dłużej niż kilka tygodni. Jeżeli pacjenci po takim leczeniu nadal czują się źle, to jest to, według nich, rezultatem procesów autoimmunologicznych zwanych zespołem poboreliozowym, a nie postępującego zakażenia. [13]

Jak dotąd nikomu jednak nie udało się udowodnić żadnymi badaniami naukowymi istnienia zespołu poboreliozowego, nadal jest to więc zaledwie hipoteza. Ponadto w terapii stosuje się zazwyczaj pojedynczy antybiotyk, czyli nie uwzględnia się różnych form atypowych krętka. [14]

1 maja 2008 wytyczne amerykańskiej organizacji lekarzy IDSA, z których czerpią wskazówki do leczenia lekarze w całej Europie (w tym twórcy polskich wytycznych) zostały zakwestionowane, ich twórcy oskarżeni o korupcję i działanie na korzyść firm ubezpieczeniowych oraz nieuwzględnianie interesu chorych. IDSA została zobowiązana do rozpatrzenia wytycznych w całkowicie nowym składzie komisji do maja 2009 roku. Wprowadzono też kilka zabezpieczeń, mających zapobiegać ponownej korupcji. [15]

Inni lekarze z kolei wierzą (również w oparciu o badania kliniczne lub obserwacje mikrobiologiczne), że długie i intensywne leczenie ma sens ponieważ bakteria jest w stanie przetrwać kilka tygodni antybiotykoterapii z uwagi na formy przetrwalnikowe. Lekarze reprezentujący to stanowisko są zrzeszeni w międzynarodowej organizacji ILADS. Według ILADS metody IDSA mogą być skuteczne tylko w około 60% przypadków boreliozy wczesnej, a są prawie całkowicie nieskuteczne w boreliozie przewlekłej. ILADS postuluje leczenie skojarzone kilkoma rodzajami antybiotyków do momentu ustąpienia objawów. Uwzględnia również w swoich zaleceniach współinfekcje odkleszczowe, które wymagają odpowiedniej modyfikacji procesu leczenia. [16]

Konflikt pomiędzy tymi dwoma nurtami zakończy się niewątpliwie dopiero wtedy, kiedy pojawią się skuteczne i pewne testy na boreliozę i inne choroby odkleszczowe. Pozwoli to uwiarygodnić problem chorób odkleszczowych i skutecznie podnieść jakość diagnostyki i leczenia oraz obniżyć ich koszty.

Nie można też bagatelizować ruchu chorych na całym świecie (w Polsce działa Stowarzyszenie Chorych na Boreliozę, które uzyskało status Organizacji Pożytku Publicznego). [17]

Działalność tych organizacji może w przyszłości wpłynąć na zwiększenie funduszy państwowych na badania w zakresie chorób odkleszczowych, a chronicznie chorzy na choroby odkleszczowe uzyskają podobną pozycję, jaką obecnie mają na przykład pacjenci zakażeni wirusem HIV. Dodatkowym argumentem przemawiającym na korzyść organizacji działających na rzecz osób z chorobą z Lyme są pojawiające się coraz częściej doniesienia o zachorowaniach na boreliozę wśród postaci z pierwszych stron gazet, w tym polityków, aktorów, satyryków, czy piłkarzy.

Powyższe uwagi zaledwie dotykają wierzchołka góry lodowej, jaką stanowią dylematy i kontrowersje w boreliozie. Jest ich znacznie więcej, na przykład: problem dotyczący patogenów, które może przenosić kleszcz (wiele z nich nie jest jeszcze zbadanych, a nawet nazwanych), przenoszenie boreliozy przez niektóre owady, problem przekazywania zakażenia drogą płciową (jest mnóstwo rodzin, w których choruje po kilka osób), przenikanie bakterii do płodu w czasie ciąży lub podczas karmienia dziecka piersią (krętki odkryto w mleku karmiącej kobiety chorującej na boreliozę), metody naturalne w leczeniu boreliozy, itd.

Niewątpliwie, wobec tylu dylematów i kontrowersji wokół różnych aspektów tej choroby, rzeczą konieczną, a ze względu na szybki wzrost liczby zachorowań również pilną, jest podjęcie gruntownych badań naukowych nad chorobą z Lyme.

Powiązane artykuły: O kontrowersjach w boreliozie- rozmowa z lek. med. Piotrem Kurkiewiczem, Dowody na istnienie przewlekłej boreliozy? Omówienie artykułu.

Literatura:

  1. JJ Burrascano Jr -Diagnostic Hints And Treatment Guidelines For Lyme And Other Tick Borne Illnesses, 2008, 3-5
  2. M Sokalska-Jurkiewicz: Służba Zdrowia, Klinika, Reumatologia, 22.10.2007
  3. Akademickie Centrum Kliniczne-Szpital Akademiii Medycznej w Gdańsku www.ack.gdansk.pl/content/view/923/456
  4. www.pzh.gov.pl/page/index.php?id=49&L=1&tx_ttnews[backPid]=3&tx_ttnews[tt_news]=21&cHash=5b26ea944f
  5. www.gdansk.lasy.gov.pl/centrum/aktualnosci/borelioza-2013-jak-jej-zapobiec oraz www.lp.gov.pl
  6. Dziennik Zachodni z 06.11.2008 www.polskatimes.pl/dziennikzachodni/fakty24/58418,wrog-czai-sie-w-lesie,id,t.html
  7. www.pteilchz.org.pl/standardy.htm
  8. The International Lyme and Associated Diseases Society - Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease, 2004, 6
  9. J Chmielewska- Badora, E Ciska, A Wójcik- Fatla, J Zwoliński, A Buczek, J Dutkiewicz: Correlation of tests for detection of borrelia burgdorferi sensu lato infection in patients with diagnosed borreliosis, Ann Agric Environ Med, 2006, 13, 307- 311
  10. E Cisak: Mechanizmy patogenetyczne Borrelia burgdorferi w aspekcie nowoczesnej diagnostyki laboratoryjnej boreliozy z Lyme, Med Ogólna, 2006, 12, 3-4
  11. S Tylewska-Wierzbanowska, T Chmielewski: Limitation of serological testing for Lome borreliosis: Evaluation of ELISA and Western Blot in comparison with PCR and culture methods, Wien Klin Wochenschr 2002, 114/ 13-14, s. 601- 605
  12. LL Bakken, SM Callister, PJ Wand, RF Schell: Interlaboratory Comparison of Test Results for the Detection of Lyme Disease by 516 Participiants in the Wisconsin State Lab of Hygene/ College of American Pathologists proficiency Testing Program, J Clin Microbiol 1997, vol. 35, 3, s. 532-543
  13. www.idsociety.org
  14. J Miklossy, S Kasas, AD Zurn, S McCall, S Yu, P. McGeer -Persisting atypical and cystic forms of Borrelia burgdorferi and local inflammation in Lyme neuroborreliosis, 2008, 2-16
  15. www.ct.gov
  16. www.ilads.org
  17. www.borelioza.org

 

ISSN 1689-7730