Dzisiaj jest Dzień Walki z Otyłością: 24.10

Badania przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy w Polsce07.04.2011

autor: dr n. med. Agnieszka Sobczyńska-Tomaszewska
agnieszka@genomed.pl NZOZ GENOMED, Warszawa
słowa kluczowe: diagnostyka, noworodek, badania przesiewowe, mukowiscydoza

więcej o przesiewie: http://nzoz.genomed.pl/index.php?str=przesiew

W większości krajów na świecie prowadzone są badania przesiewowe noworodków. Ich zakres - tj. zestaw chorób jakie wykrywa się za pomocą badań przesiewowych, jest różny w poszczególnych częściach Europy i świata. Założeniem programu badań przesiewowych jest wykrycie choroby u noworodka i jak najszybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia, tak aby uniknąć rozwoju niepożądanych, często nieodwracalnych objawów chorobowych. Badania przesiewowe noworodków wykonuje się w całej populacji obligatoryjnie; czasem, gdy badanie w kierunku danej choroby jest na etapie programu pilotażowego, czyli prowadzenia prób oceny skuteczności badania, opracowywania jego strategii - diagnostykę prowadzi się zazwyczaj dla części populacji np. w wybranych województwach, regionach.

Badania przesiewowe oprócz pozytywnych efektów przynoszą również tzw. potencjalne negatywne skutki badań przesiewowych, takie jak  postawienie fałszywej diagnozy. Z tego powodu testy używane w programach przesiewowych muszą wykazywać się dobrą swoistością, przy akceptowalnej czułości. Aby badanie w kierunku danej choroby zostało wprowadzone do programu przesiewowego noworodkowego, choroba musi spełniać następujące warunki:

  1. choroba powinna stanowić istotny problem zdrowia publicznego,
  2. w okresie noworodkowym obserwuje się fazę bezobjawową,
  3. opracowane jest szybkie badanie przesiewowe oraz algorytm leczenia choroby,
  4. istnieją medyczne i naukowe dowody świadczące o tym, że leczenie choroby we wczesnej, bezobjawowej fazie, ma korzystny wpływ na dalszy stan kliniczny pacjenta.

Od maja 1994 r. w Polsce kontynuowane są obligatoryjne badania wykrywające fenyloketonurię i wrodzoną niedoczynność tarczycy (hipotyreozę). Od stycznia 1999 r. do września 2003 r. prowadzone były pilotażowe badania w kierunku mukowiscydozy (CF- ang. cystic fibrosis). Badania w kierunku CF zostały wznowione w lutym 2007 r. i stopniowo były adoptowane w kolejnych regionach Polski - od 1 lipca 2009 r. wszystkie noworodki w Polsce objęte są badaniami w kierunku mukowiscydozy. Od roku 2000 r. prowadzone są również pilotażowe badania przesiewowe w kierunku wykrywania rzadkich wad metabolicznych. Natomiast badania przesiewowe wad słuchu prowadzone są przez Fundację Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy.

Mukowiscydoza, to jedna z najczęstszych chorób genetycznie uwarunkowanych włączona obecnie do programu badań przesiewowych. Częstość choroby jest określana jako 1 przypadek na 2500-3500 żywo urodzonych noworodków.  Choroba występuje wtedy, gdy dziecko odziedziczy, zarówno od matki jak i od ojca, nieprawidłową kopię genu CFTR (czyli u dziecka występują mutacje w obu kopiach genu CFTR). Rodzice dziecka są bezobjawowymi nosicielami mutacji. Wynikiem defektu genetycznego jest brak kanału chlorkowego CFTR lub jego nieprawidłowe działanie, co prowadzi do zaburzeń wytwarzania śluzu w przewodach dróg oddechowych, układu pokarmowego oraz nasieniowodach. Stąd najczęstsze objawy choroby: nawracające infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, uporczywy kaszel, problemy z trawieniem w wyniku niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Często właśnie niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki jest jednym z pierwszych objawów CF u noworodków: w pierwszych miesiącach życia stwierdza się spowolnienie przyrastania masy ciała lub wręcz brak tego przyrostu. W latach 70. i 80. ubiegłego wieku można było jeszcze zobaczyć w literaturze medycznej zdjęcia skrajnie niedożywionych dzieci z mukowiscydozą. Wiadomo obecnie, iż status odżywienia dziecka wpływa na ciężkość przebiegu choroby płucnej w mukowiscydozie. Objawy ze strony układu oddechowego w mukowiscydozie mogą być na tyle nieswoiste, iż niemowlęta są nieprawidłowo leczone w kierunku alergii, astmy. Stąd zrodził się już w latach 70. XX wieku pomysł wykonywania badań przesiewowych w kierunku tej choroby.

Badania przesiewowe w kierunku mukowiscydozy są jednym z elementów programu Ministerstwa Zdrowia. Obecny program został zatwierdzony na okres sześciu lat (2009-2014 r.). Koordynatorem badań przesiewowych w Polsce jest Instytut Matki i Dziecka z Warszawy. Po urodzeniu noworodka, zazwyczaj po 2. dobie (między 3. a 6. dobą życia), jeszcze w oddziale położniczym, pobieranych jest z pięty noworodka kilka kropli krwi na specjalną bibułę. Bibuła po wysuszeniu jest przesyłana do jednego z ośmiu regionalnych ośrodków badań przesiewowych w Polsce, gdzie wykonywane są dalsze etapy procedury przesiewowej. Badanie przesiewowe w kierunku mukowiscydozy jest kilkuetapowe. Strategia obecnych badań przesiewowych w kierunku mukowiscydozy opiera się na:

  1. badaniu biochemicznym - oznaczeniu immunoreaktywnej trypsyny (IRT) we krwi z bibuły przesiewowej,
  2. w przypadku uzyskania nieprawidłowej wartości badania IRT - wykonaniu badania genetycznego polegającego na identyfikacji najczęstszych w populacji polskiej mutacji w genie kodującym białko CFTR. Ponieważ obecnie przyjęta strategia badania genetycznego, opiera się na metodzie sekwencjonowania DNA, możliwe jest wykrycie również mutacji rzadkich jak i nowych (tj. jak dotąd niezgłoszonych do bazy mutacji genu CFTR). W sumie badanych jest ponad 500 z 1900 znanych mutacji genu CFTR, a stosowane badanie pokrywa prawie 80% mutacji genu CFTR występujących w Polsce.

Noworodki z wykrytymi dwoma mutacjami w genie CFTR (bardzo wysokie prawdopodobieństwo rozpoznania mukowiscydozy dziecka) lub z jedną mutacją (bezobjawowi nosiciele lub dzieci chore, u których nie wykryto drugiej mutacji),  wzywane są na konsultacje kliniczne do wyznaczonego ośrodka referencyjnego dla mukowiscydozy. Tam wykonywane są dalsze badania diagnostyczne i ocena kliniczna dziecka.

Należy pamiętać, iż badanie przesiewowe w kierunku mukowiscydozy to jedynie rodzaj sita, w którym zawężamy grupę dzieci podejrzanych o CF po wykonaniu badania IRT i badania genetycznego. Część dzieci może uzyskać fałszywie negatywny wynik IRT i w związku z tym nie zostanie wykonane badanie genetyczne, czy też nie będzie przeprowadzona konsultacja lekarska. Wiadomo, iż u noworodków z niedrożnością smółkową istnieje bezwzględne wskazanie do wykonania badania genetycznego i oceny klinicznej, bowiem uzyskiwane wartości IRT są zazwyczaj w normie. Nie ma obecnie nigdzie na świecie programu przesiewowego w kierunku mukowiscydozy, który charakteryzowałaby 100% wykrywalność. Wydaje się zatem, iż wczesne wykrycie większości noworodków z mukowiscydozą w trakcie procedury przesiewowej oraz szybkie wzdrożenie postępowania terapeutycznego dostarcza argumentów za kontynuowaniem tego typu badań w Polsce i na świecie. Wyniki ankiety prowadzonej przez Fundację Matio we współpracy z NZOZ GENOMED*  wśród rodziców dzieci z mukowiscydozą, również potwierdzają korzystne odczucia jakie płyną z możliwości prowadzenie programu przesiewowego w Polsce.

*NZOZ GENOMED wykonuje od stycznia  2010 część genetyczną badań przesiewowych. W poprzednich latach badania genetyczne wykonywano w Zakładzie Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka.

Literatura:

  1. Wilson, JM, Junger, G. Principles and Practice of Screening for Disease, Genewa, WHO, 1968
  2. Kosorok MR, Wei WH, Farrell PM Stat Med. The incidence of cystic fibrosis 1996,15;15(5):449-62.
  3. Walkowiak J, Pogorzelski A, Sands D, Skorupa W, Milanowski A, Nowakowska A, Orlik T, Korzeniewska-Eksterowicz A, Lisowska A, Cofta Sz, Minarowska A, Piotrowski R, Popiel A, Rachel M, Sobczyńska-Tomaszewska A, Staszak-Kowalska R, Teisseyre M, Trawińska-Bartnicka M, Walicka-Serzysko K, Witt M, Woś H (2009) Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy. Standardy Medyczne 6:352-378
  4. Brimblecombe FS, Chamberlain J. Screening for cystic fibrosis. Lancet. 1973 Dec 22;2(7843):1428-31.

 

ISSN 1689-7730