18 LISTOPADA - EUROPEJSKI DZIEŃ WIEDZY O ANTYBIOTYKACH07.12.2012

autor: Magdalena Czułup
słowa kluczowe:

Co roku w dniu 18 listopada obchodzimy Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach. W 2012 r. głównym tematem tego Dnia, podobnie jak w latach poprzednich, jest propagowanie racjonalnego stosowania antybiotyków w zakładach podstawowej opieki zdrowotnej i szpitalach.

Antybiotyki są niewątpliwie jednym z najważniejszych odkryć medycyny XX wieku. Istniejące od milionów lat, wytwarzane przez bakterie i grzyby, rozbudziły nadzieję na świat bez zakażeń bakteryjnych i ich śmiertelnych ofiar. Nazwę antybiotyk (anti - przeciwny, biotikos - zdolny do życia) wprowadził do lecznictwa Selman Waksman (odkrywca streptomycyny i noblista) w 1942 roku. Początkowo tym mianem określano jedynie substancje pochodzenia naturalnego, wykazujące działanie przeciwdrobnoustrojowe. Dziś za antybiotyki uznaje się również chemioterapeutyki, które są pochodzenia syntetycznego. Antybiotyki mogą hamować namnażanie bakterii (działanie bakteriostatyczne), bądź niszczyć komórki bakteryjne (działanie bakteriobójcze).

Początek badań nad substancjami przeciwdrobnoustrojowymi sięga końca XIX wieku. Jednakże dopiero w 1928 roku lekarz angielski Sir Alexander Fleming zaobserwował hamujący wpływ pleśni na wzrost bakterii (gronkowce) i przypisał to działanie substancji wydzielanej przez pleśnie Penicillum notatum penicylinie. Ważność tego odkrycia, jak również wyizolowanie w 1938 roku przez Floreya i Chaina penicyliny, zostały potwierdzone przyznaniem w 1945 roku nagrody Nobla zespołowi Fleming, Florey i Chain za jej odkrycie i wprowadzenie do lecznictwa. Penicylina od razu potwierdziła swoją skuteczność w leczeniu infekcji podczas II Wojny Światowej, jak również zmniejszyła śmiertelność z powodu chorób wywołanych przez drobnoustroje, inne niż gronkowce.

Olbrzymi sukces terapeutyczny w walce z groźnymi infekcjami zapoczątkował lawinę badań nad poszukiwaniem nowych antybiotyków i wprowadzaniem ich do lecznictwa.Tak rozpoczęła się era antybiotyków, które słusznie nazwano „ cudownymi lekami”. To dzięki nim jesteśmy w stanie leczyć poważne zakażenia jak zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy zakażenia krwi. Przyczyniły się one także do zwalczenia tak groźnych chorób jak np. gruźlica, trąd, kiła, rzeżączka, czerwonka, brucelloza, dżuma czy szkarlatyna. Rozkwit antybiotykoterapii przypada na przełom I i II połowy XX wieku. Przez 20 lat (1940-1960) zostało odkrytych i wprowadzonych do lecznictwa większość naturalnych antybiotyków. Następne lata zaowocowały wprowadzeniem ich modyfikacji chemicznych tzw. antybiotyków półsyntetycznych. Jednakże w ciągu ostatnich 20 lat odkryto i wprowadzono do lecznictwa tylko dwa nowe antybiotyki. Ciągłe poszukiwania kolejnych leków, skutecznych w walce z bakteriami napędzają same bakterie, ponieważ bronią się one na różne sposoby przed antybiotykami, wykształcając różnorodne mechanizmy oporności.

Mechanizmy oporności bakteryjnej Produkcja  enzymów  niszczących cząsteczkę antybiotyku:

Penicylinaza. W krótkim czasie od wprowadzenia penicyliny naturalnej do lecznictwa, pojawiły się pierwsze szczepy Staphylococcus aureus wytwarzające penicylinazy, enzymy hydrolizujące cząsteczkę antybiotyku do nieaktywnego biologicznie kwasu penicylinowego. Ze względu na miejsce przecinania przez enzym wiązania chemicznego w cząsteczce antybiotyku nazywamy je beta-laktamazami.

Najgroźniejsze obecnie to:

ESβL - (ESβL-extended spectrum beta-lactamases, beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania) - wytwarzane przede wszystkim przez pałeczki jelitowe, (Enterobacteriaceae), powodują oporność na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe z wyjątkiem karbapenemów.

MβL – (metalobeta-lactamases)-karbapenemazy, przede wszystkim u Gram-ujemnych pałeczek niefermentujących jak Pseudomonas spp. i Acinetobacter spp., warunkują oporność na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe tj. penicyliny, cefalosporyny, inhibitory beta-laktamaz, monobaktamy i karbapenemy.

Karbapenemazy typu KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) wytwarzane przez Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, przede wszystkim Klebsiella pneumoniae, warunkujące oporność na wszystkie beta-laktamy tak jak MBL.

Modyfikacja ściany komórkowej tak, by uniemożliwiała wnikanie antybiotyku do komórki, np.

Hiperprodukcja peptydoglikanu, co powoduje pogrubienie ściany i niemożność przedostania się antybiotyku do miejsca jego działania, np. oporność na glikopeptydy – wankomycynę i teikoplaninę Wytwarzanie czynników usuwających lek z komórki bakteryjnej, np.: - pompy kanałów energozależne, usuwające dany antybiotyk z komórki bakteryjnej (tetracykliny, makrolidy, fluorochinolony)

Zmiana budowy komórki tak, że antybiotyk nie może rozpoznać celu swego działania, np.:  - synteza muropeptydu zakończonego resztą D-mleczanu u Enterococcus spp., co znacznie zmniejsza powinowactwo do glikopeptydów;  - wytwarzanie zmienionych białek PBPs (penicillin binding proteins) np. u pneumokoków  

Problemy związane z narastaniem antybiotykooporności bakterii i działania zmierzające do jej ograniczenia.

Jak zatem widzimy skuteczność w leczeniu zakażeń bakteryjnych została osłabiona poprzez powstanie i równoległe narastanie oporności bakterii na antybiotyki, gdzie zdolności do przekazywania genów oporności występują nie tylko w obrębie gatunku, ale też między rodzajami. Duży udział w tym procesie ma szerokie, lecz niestety często nieuzasadnione, nieracjonalne, niekontrolowane i nieodpowiedzialne stosowanie antybiotyków, co w okresie 50 lat od wynalezienia penicyliny doprowadziło do  niepokojącego osłabienia działania tej grupy leków. Ma to miejsce na przykład wtedy,  gdy stosujemy antybiotyki w przeziębieniu lub grypie, chorobach wywołanych przez wirusy, których antybiotyki nie leczą. Również w przemyśle spożywczym i rolnictwie dochodzi do nadużywania antybiotyków, gdzie dodawano je do pasz dla zdrowych zwierząt. Szczególne nasilenie zjawiska oporności  obserwujemy w środowisku szpitalnym, gdzie mamy do czynienia ze szczepami wieloopornymi (superbakterie), na które nie działają żadne znane leki. W konsekwencji zakażenia szpitalne przez nie wywoływane, nie mogą być skutecznie leczone. Co gorsza szczepy te coraz częściej spotykamy w środowisku pozaszpitalnym, dlatego też stanowią one bardzo poważny problem terapeutyczny we współczesnym świecie.

Na czym polega problem?

Występowanie bakterii opornych na antybiotyki stało się codziennym problemem szpitali w całej Europie. Niewłaściwe stosowanie antybiotyków może powodować infekcję bądź kolonizację pacjentów bakteriami opornymi na antybiotyki, takimi jak: Staphylococcus aureus (MRSA) opornymi na meticylinę, enterokokami (VRE) wankomycynoopornymi oraz wieloopornymi pałeczkami Gram-ujemnymi. Niewłaściwe stosowanie antybiotyków wiąże się z podwyższoną częstością pojawiania się zakażeń Clostridium difficile. Występowanie, selekcja oraz rozprzestrzenianie opornych bakterii stanowi zagrożenie bezpieczeństwa pacjentów w szpitalach: Zakażenia wywołane bakteriami opornymi na antybiotyki powodują wzrost zachorowalności i śmiertelności pacjentów jak również wydłużenie okresu hospitalizacji. Oporność na antybiotyki często prowadzi do opóźnienia włączania właściwej terapii antybiotykowej. Niewłaściwa bądź opóźniona terapia antybiotykowa u pacjentów z ciężkimi zakażeniami wiąże się z gorszymi wynikami leczenia oraz niejednokrotnie śmiercią pacjenta. Liczba antybiotyków będących w badaniach klinicznych jest niewielka i, jeśli oporność na antybiotyki będzie nadal wzrastać, nie będzie antybiotyków gwarantujących efektywną terapię. Zagadnienie to jest na tyle poważne, że spowodowało rozpoczęcie działań przeciw narastaniu oporności bakterii na antybiotyki przez tak ważne organizacje jak:

■ Światowa Organizacja Zdrowia;

■ Centrum Prewencji i Kontroli Zakażeń z Ameryki (CDC - Centres for diseases Control and Prevention);

■ Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control );

■Komisja Europejska;  

Oprócz monitorowania rozprzestrzeniania się oporności, racjonalizacji stosowania antybiotyków, współpracy z innymi krajami Unii oraz badań w poszukiwaniu nowych leków przeciwbakteryjnych, kluczową rolę odgrywa edukacja personelu medycznego, przedstawicieli administracji państwowej, a także społeczeństwa. Ma to na celu naświetlenie problemu oporności na antybiotyki i zwiększenie wiedzy o konsekwencjach niewłaściwego ich stosowania. W Polsce Minister Zdrowia na podstawie rekomendacji Komisji Europejskiej powołał w 2004 roku Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (NPOA), którego celem jest edukacja na temat antybiotyków i racjonalnej antybiotykoterapii. Aby naświetlić ten problem w zakresie globalnym i przyczynić się do jego ograniczenia, Komisja Europejska na wniosek ECDC ustanowiła w 2008 roku 18 listopada Europejskim Dniem Wiedzy o antybiotykach EDWA (ang. European Antibiotic Awareness Day).

W jaki sposób promować rozważne stosowanie antybiotyków?

Wielorakie strategie takie jak edukacja, stosowanie rekomendacji terapeutycznych opartych na faktach naukowych (EBM) i polityki antybiotykowe, mogą skutkować prowadzeniem lepszej terapii antybiotykowej a tym samym zmniejszeniem oporności na antybiotyki . Monitorowanie oporności na antybiotyki oraz ich zużycia w szpitalach dostarczyło pożytecznych informacji przydatnych w empirycznej terapii antybiotykowej u ciężko chorych pacjentów. Właściwa profilaktyka antybiotykowa w chirurgii (odpowiedni czas rozpoczęcia oraz trwania kuracji) wiąże się z niższym ryzykiem zakażeń ran pooperacyjnych oraz niższym ryzykiem pojawienia się bakterii opornych na antybiotyki. Badania wskazują, iż w niektórych przypadkach można zalecić krótszy czas leczenia bez wpływu na wynik leczenia, co również wpływa na niższą frekwencję oporności na antybiotyki. Pobieranie próbek mikrobiologicznych przed rozpoczęciem empirycznej terapii antybiotykowej, monitorowanie wyników posiewów oraz uaktualnianie leczenia antybiotykami w oparciu o wyniki badań stanowią czynniki zmniejszające nadmierne i niewłaściwe stosowanie antybiotyków. Jest jeszcze wiele do zrobienia. Walka z opornością to świadomość zagrożeń i wspólne działanie. Skuteczność antybiotyków nie jest wieczna i to od nas wszystkich zależy jak długo jeszcze będzie trwała. Dlatego propagowanie wiedzy o antybiotykach i walka z problemami antybiotykooporności jest naszą wspólną odpowiedzialnością, mającą na celu kształtowanie postaw i zapewnienie ich skuteczności terapeutycznej, a co za tym idzie podniesienia stopnia naszego bezpieczeństwa.

 

Literatura:

1.Markiewicz Z., Kwiatkowski Z.A., Bakterie, antybiotyki lekooporność, PWN 2008

2.Dzierżanowska D., Antybiotykoterapia praktyczna, Alfa-Medica-Press,  Bielsko Biała 2008

3.Hermann T. W., Farmakokinetyka w teorii i praktyce,  PZWL, Warszawa 2002 4.www.antybiotyki.edu.pl, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków.

ISSN 1689-7730