Zawał serca (1) – rozpoznanie.07.01.2010

autor: lek. Sebastian Woźniak
Zakład Immunologii Nowotworów WCO w Poznaniu, Oddział Chemioterapii WCO w Poznaniu
słowa kluczowe: serce, zawał

Zawał  mięśnia sercowego jest główną przyczyną zgonów i upośledzenia sprawności na całym świecie. Najczęstszą przyczyną zawału jest miażdżyca tętnic wieńcowych, które zaopatrują mięsień  sercowy w krew. W nowoczesnym społeczeństwie ery masowego żywienia hamburgerami, ciągłego stresu i stosowania używek jest to chyba najpoważniejszy problem z jakim przychodzi nam się zmierzyć. Biorąc to pod uwagę pragnę zaprezentować dwa artykuły poświęcone zawałowi mięśnia sercowego. Pierwszy – opisuje co nazywamy zawałem, kiedy i jak możemy go rozpoznać. Oraz drugi – prezentuje postępowanie lecznicze i wszystkie dostępne opcje terapeutyczne, gdy zawał już zostanie rozpoznany.

Czym jest zawał  mięśnia sercowego?

Pod pojęciem zawału mięśnia sercowego rozumie się śmierć  kardiomiocytów (komórek mięśnia sercowego) spowodowaną niedokrwieniem. Przez niedokrwienie rozumie się brak równowagi między podażą krwi a zapotrzebowaniem na nią miokardium (mięśnia sercowego).

Warunek śmierci komórek jest bardzo ważny, ponieważ samo niedokrwienie nie musi powodować obumarcia komórek. W takiej sytuacji mamy do czynienia z dusznicą bolesną – chorobą, której istotą jest występowanie objawów niedokrwienia takich jak ból w klatce piersiowej, silna duszność, poty w wyniku przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego. Wspomniany wcześniej brak równowagi jest w tym wypadku spowodowany zwiększonym zapotrzebowaniem serca na tlen (np. podczas wysiłku) przy podaży ograniczonej zmniejszoną średnicą naczyń wieńcowych (np. z powodu blaszki miażdżycowej). Po chwili odpoczynku (zmniejszenie zapotrzebowania miokardium na tlen) lub podaniu nitrogliceryny (zwiększenie podaży krwi przez rozszerzenie naczyń wieńcowych) osiągany jest ponownie stan równowagi i ustąpienie dolegliwości.

Kiedy zatem niedokrwienie może doprowadzić do śmierci kardiomiocytów? Gdy trwa ono dostatecznie długo.

W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że śmierć kardiomiocytów następuje po ok. 20 minutach niedokrwienia tych komórek. U człowieka z zawałem serca jest ono najczęściej spowodowane pęknięciem blaszki miażdżycowej i całkowitym zatkaniem tętnicy wieńcowej przez powstający w tym miejscu skrzep. Podając leki rozkurczające naczynia wieńcowe nie jesteśmy w stanie udrożnić ponownie takiego naczynia. Pozwala to na zdefiniowanie bólu zawałowego. Zgodnie z powyższymi faktami jest to ból trwający przynajmniej 20 minut i nie ustępujący po podaniu nitrogliceryny. 

Objawy.

Najczęstszym objawem odczuwanym przez pacjentów jest wspomniany wyżej ból zawałowy. Może on promieniować w kierunku żuchwy, kończyn górnych lub nadbrzusza. Jednak nie zawsze. Czasami może to być tylko lekkie uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej. Ból ten nigdy nie jest wyraźnie zlokalizowany – pacjent nie jest w stanie wskazać palcem jednego konkretnego miejsca. Raczej ma charakter rozlany. Mogą mu towarzyszyć zlewne poty, nudności, silna duszność lub strach przed śmiercią.

Wspomniane objawy mogą być również wywołane przez dolegliwości z innych układów niż krwionośny. Schorzenia układu kostnego, nerwowego, oddechowego czy pokarmowego mogą dać bardzo podobne objawy – często więc zdarza się, że nie skłaniają pacjenta do szukania szybkiej pomocy lekarskiej.

Wreszcie, zawał może przebiegać z objawami zupełnie innymi od opisanych powyżej lub całkowicie bezobjawowo. Ta różnorodność sprawiła, że opracowano specjalistyczne testy i metody umożliwiające sprawdzenie sprawności działania serca.

EKG

Elektrokardiogram jest znany chyba każdemu. Dwanaście pofalowanych linii, które wprawnemu oku kardiologa zdradzają więcej o naszym sercu niż sami wiemy. EKG pokazuje zmiany czynności elektrycznej serca wywoływane w normalnym cyklu jego pracy. Ponieważ zawał serca powoduje obumarcie pewnej części miokardium, czynność elektryczna w tym miejscu ustaje. Martwy mięsień nie jest w stanie wytwarzać potencjałów elektrycznych ani ich przekazywać dalej.  Ta część mięśnia przestaje się również kurczyć. Elektrokardiogram ukazuje nam zapis z dwunastu różnych odprowadzeń. W zależności od tego w których odprowadzeniach występują charakterystyczne zmiany i jak się zmieniają w czasie, lekarz jest w stanie określić która część mięśnia została uszkodzona ( a co za tym idzie która tętnica wieńcowa została zatkana), jak duży fragment jest uszkodzony i jaki był czas wystąpienia zawału. 

Biomarkery

Martwica mięśnia sercowego powoduje pojawienie się we krwi pewnych białek uwalnianych z obumarłych kardiomiocytów. Białka wykazujące specyficzność  – tzn. mogące pochodzić tylko z komórek mięśnia sercowego a nie innych nazywamy biomarkerami uszkodzenia mięśnia sercowego. Dlaczego nie zawału? Ponieważ zawał jest tylko jednym z możliwych mechanizmów uszkodzenia serca. Kardiomiocyty będą uszkadzane w przypadku niewydolności nerek, nadciśnienia płucnego, wad zastawki aorty i wielu innych. Sam podwyższony poziom biomarkerów nie świadczy o zawale. Jednakże przy towarzyszących objawach niedokrwienia daje nam już pewność, że jest to zawał.

Najczęściej oznaczanymi markerami są troponiny sercowe T i I (cTnT, cTnI). Powinny być oznaczone we krwi pacjenta jak najszybciej po wystąpieniu objawów, a następnie po 6-9 godzinach. Jeżeli wyniki pierwszych pobrań są prawidłowe, a prawdopodobieństwo, że jednak jest to zawał duże – można pobrać kolejną próbkę krwi między 12 i 24 godziną. Jeżeli w jednym pomiarze wynik będzie podwyższony możemy rozpoznać zawał. Czasami by sprawdzić czy jednak inna choroba nie stoi za uszkodzeniem serca (i podwyższeniem wartości markerów) konieczne jest wykazanie stopniowego wzrostu lub spadku wartości troponiny. Nie robi się tego gdy od zawału upłynęły ponad 24 godziny, ponieważ wysokie wartości troponiny mogą się utrzymywać przez 7 do 14 dni.

Alternatywnym markerem jest izoforma enzymu kinazy kreatynowej, oznaczana jako CK-MB. Strategia pomiarów i ich interpretacja są takie same jak w przypadku troponiny.

Metody obrazowe.

Jak sama nazwa wskazuje są to metody pozwalające zobaczyć serce. Przykładem może być echokardiografia, gdzie dzięki ultradźwiękom lekarze są w stanie uwidocznić i ocenić kurczliwość mięśnia sercowego. Jak wspomniano wcześniej martwa część mięśnia nie kurczy się, można więc ocenić, w którym miejscu nastąpiło uszkodzenie, jaką ma wielkość i jak wpływa na pracę serca.

Znaczniki radioizotopowe wychwytywane przez żywe komórki mięśnia sercowego jako jedyne pozwalają ocenić żywotność miokardium. Jednakże, ze względu na zbyt małą rozdzielczość nie pozwalają wykryć niewielkich obszarów zawału.

Rezonans magnetyczny ma wartość zbliżoną do echokardiografii, jednakże w sytuacjach nagłych jest o wiele mniej poręczny.

Tomografia komputerowa pozwala wykryć ogniska niedokrwienia, a w przypadku konieczności różnicowania z innymi ostrymi stanami mogącymi dawać  takie same objawy jak zawał serca (np. zatorowość płucna) jest wręcz badaniem niezastąpionym. 

Typy zawałów serca.

W zależności od tego w jakim mechanizmie wystąpił zawał  serca wyróżniono pięć jego typów.

  • Typ I to wspomniany wyżej zawał spowodowany pęknięciem blaszki miażdżycowej lub jej erozją.
  • Typ II występuje w wyniku innej niż miażdżyca przyczyny niedotlenienia mięśnia sercowego np. w wyniku zatorowości płucnej, zaburzeń rytmu lub niedokrwistości.
  • Typ III to niespodziewany zgon sercowy w mechanizmie zatrzymania krążenia, często poprzedzony objawami sugerującymi niedokrwienie.
  • Typ IV to zawał serca związany z koronarografią lub zakrzepem w stencie.
  • Typ V jest związany z zabiegiem pomostowania tętnic wieńcowych.

Podsumowanie

Zawał  serca można rozpoznać gdy zostanie potwierdzony wzrost i/lub spadek podwyższonego stężenia biomarkerów sercowych (najlepiej troponin), z zastrzeżeniem, że przynajmniej w jednym pomiarze musi ono przekraczać wartość 99. percentyla górnej granicy referencyjnej (URL) oraz obecność co najmniej jednego z następujących wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:

  • objawy niedokrwienia;
  • zmiany w EKG typowe dla nowo powstałego niedokrwienia;
  • nowe patologiczne załamki Q w EKG;
  • wykładniki świeżej martwicy mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych.

Jak widać powyżej medycyna dysponuje całym arsenałem narzędzi pomocnych przy diagnozowaniu zawału mięśnia sercowego, jednakże nie jest to łatwe. Najważniejszy jest zawsze doświadczony lekarz i właściwa ocena objawów.

Powiązane tematy: Leczenie zawału serca, Migotanie przedsionków

Literatura:

  1. W trakcie pisania artykułu autor opierał się o wytyczne Wspólnej Komisji Specjalnej ESC/ACCF/AHA/WHF ds. nowelizacji definicji zawału serca. Oryginał dostępny na stronach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
  2. Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction "Universal definition of myocardial infarction" European Heart Journal (2007) 28, 2525–2538

ISSN 1689-7730