Atopowe zapalenie skóry „przypadłością” XXI wieku?07.07.2014

autor: Katarzyna Tomczak
słowa kluczowe:

W krajach wysoko rozwiniętych, zurbanizowanych coraz częściej odnotowywane są liczne przypadki zachorowań na różnego rodzaju choroby skóry, w tym alergie. Jednym z dość ciężkich w leczeniu schorzeń skórnych jest atopowe zapalenie skóry (AZS). Jest to choroba o bardzo charakterystycznych objawach oraz bardzo złożonej etiologii. Chociaż nie wynaleziono jeszcze leku na AZS, to dzięki nowym doniesieniom z pogranicza genetyki, immunologii czy epidemiologii wiemy już coraz więcej na temat mechanizmu powstawania AZS. W niedalekiej przyszłości, miejmy nadzieję, znacząco wpłynie to na poprawę leczenia chorych pacjentów.

Występowanie

Atopowe zapalenie skóry (ang. Atopic dermatitis) najczęściej dotyka najmłodszych, głównie w okresie niemowlęcym i dziecięcym (do 30%), rzadziej dorosłych. AZS diagnozuje się u ok. 10% ogółu populacji. Wartym podkreślenia jest fakt, iż w ostatnich dziesięcioleciach liczba zdiagnozowanych przypadków znacznie wzrosła, zwłaszcza w krajach wysoce zurbanizowanych, w stosunku do obszarów o niskim uprzemysłowieniu. Etiologia AZS jest bardzo złożona i nie do końca wyjaśniona, a powyższe dane epidemiologiczne mogą wynikać z trybu życia, otaczającego środowiska, czy nawet z tak zwanej „przesadnej czystości” pacjenta (tzw. „zachodni styl życia”), a nawet stresu. Należy pamiętać, że atopowe zapalenie skóry nie jest chorobą zakaźną i nawet po bardzo bliskim kontakcie z chorym nie dojdzie do potencjalnego zarażenia.

Jak rozpoznać AZS?

AZS, nazywane także egzemą, a niegdyś również świerzbiączką Besniera manifestuje się przewlekłym stanem zapalnym skóry, wynikającym m.in. z nadwrażliwości na czynniki środowiskowe, takie jak alergeny, czy też fizyczne i chemiczne środki drażniące. AZS początkowo objawia się w postaci suchej i swędzącej skóry oraz wyraźnym jej zaczerwienieniem zwłaszcza w okolicach twarzy, kolan oraz rąk i stóp, a więc rejonów najbardziej wystawionych na działanie czynników zewnętrznych, a tym samym najbardziej podatnych na ścieranie naskórka. W ciężkich przypadkach zmiany mogą objąć nawet całą powierzchnię ciała. W wyniku silnego swędzenia, u pacjenta często dochodzi do mocnego zadrapania chorobowo zmienionych miejsc, co dodatkowo prowadzi do pogłębienia stanu zapalnego. Pojawia się silny obrzęk, skóra pęka oraz dochodzi do jątrzenia się powstających ran. Skóra staje się cienka, łuskowata oraz bardzo wrażliwa na dotyk. Bywa też, że stan zapalny utrzymuje się przez znacznie długi okres czasu i równocześnie dochodzi do miejscowych nadkażeń, najczęściej bakteryjnych. Ludzie cierpiący na AZS często chorują na astmę oraz sezonowo występujące alergie, z objawami jak katar sienny czy zapalenie spojówek, któremu towarzyszyć może powstanie charakterystycznego fałdu skórnego poniżej brzegu dolnej powieki (tzw. Objaw Dennie-Morgana).

Diagnoza AZS zależy głównie od wieku pacjenta, historii rodziny, a przede wszystkim występowania wyżej wspomnianych charakterystycznych objawów. Pacjenci z AZS w różnym przedziale wiekowym (wiek niemowlęcy, dziecięcy oraz dojrzały) mogą prezentować nieco odmienne zaawansowanie zmian skórnych, przechodzące od stanu ostrego, poprzez średnio zaawansowany po chroniczny. Jednakże typowym znakiem rozpoznawczym AZS jest silna suchość skóry oraz wysoki stopień jej swędzenia, co może doprowadzać do bezsenności oraz ogólnego obniżenia jakości życia. Klinicznie ATS diagnozowane jest zgodnie z ustalonym systemem punktacji według zaawansowania oraz rozległości zmian skórnych m.in. wg SCORAD (ang. Severity Scoring of Atopic Dermatitis), EASI (ang. Eczema Area and Severity Index) oraz innych systemów. Dodatkowo przeprowadza się testy skórne w kierunku czynników alergennych oraz poziom przeciwciała IgE. U ok. 80% pacjentów z AZS w surowicy stwierdza się podwyższony poziom tego przeciwciała. Wszystkie wyniki są interpretowane w kontekście historii danego pacjenta, co pozwala wyeliminować potencjalne czynniki alergenne, oraz podjąć najbardziej optymalne leczenie.

Dlaczego chorujemy na AZS?

Etiologia i patomechanizm AZS nie jest do końca poznany, ale jak możemy się domyślić powiązany jest z uszkodzeniem bariery skórnej oraz pewnego rodzaju „nadwrażliwością” na różnego pochodzenia antygeny środowiskowe. Skóra pełni zasadniczą rolę izolacyjną, chroni nasz organizm przed atakiem chorobotwórczych patogenów, przed fizycznymi i chemicznymi stresorami, utratą wody, promieniowaniem ultrafioletowym czy zaburzeniem immunologicznym. Uważa się, że na rozwój atopowego zapalenia skóry wpływa kompleks czynników zarówno genetycznych, immunologicznych, jak i środowiskowych. Z badań przeprowadzonych w obrębie rodzin zdiagnozowanych na AZS wynika, że istnieje duże ryzyko zachorowania potomka, gdy już jeden z rodziców cierpi na atopowe zapalenie skóry. Naukowcy wyłonili kilka ważnych genów regulujących homeostazę naskórka oraz zaangażowanych w jego różnicowanie. Zaburzenie ich prawidłowego funkcjonowania, m.in. poprzez mutacje czy polimorfizmy, znacznie zwiększa szansę rozwoju AZS. Wynikające z uwarunkowań genetycznych zaburzenie zwartej struktury komórek skóry (poszerzenie przestrzeni międzykomórkowych, zaburzenie ułożenia blaszek lipidowych, obniżenie ilości ceramidów naskórka, a także obniżenie ilości białka fragiliny (ważnego w procesie rogowacenia naskórka) przyczynia się do znacznej utraty wody, co jest główną przyczyną występowania charakterystycznej suchości skóry. Dodatkowo, łatwiejszym staje się penetracja alergenów, bakterii oraz wirusów, co automatycznie pobudza aktywację układu immunologicznego. Badania naukowe potwierdziły udział komórek Langerhansa, eozynofilów oraz limfocytów Th2 w rozwoju objawów AZS. Ponadto, superantygeny, takie jak egzotoksyny wydzielane przez bakterie gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus), dodatkowo mogą stymulować limfocyty Th2, a przez to podtrzymywać stan zapalny. Poza tym, zmiany w genach powiązanych z mechanizmami obronnymi organizmu m.in. odpowiedzialnych za produkcję różnego typu cząsteczek stymulujących układ immunologiczny, jak cytokiny, mogą prowadzić do zachwiania homeostazy (prawidłowego reagowania systemu immunologicznego). Może to poniekąd wyjaśniać fakt „nadwrażliwości” organizmu. W AZS obserwuje się zakłócenie równowagi pomiędzy limfocytami pomocniczymi Th1 oraz Th2. Przyjmuje się, że wczesna faza odpowiedzi immunologicznej zdominowana jest przez limfocyty pomocnicze typu drugiego (Th2) odpowiedzialne za produkcję cytokin IL-4, IL-5 oraz IL13, natomiast faza późniejsza związana z przewlekłym stanem AZS zdominowana jest przez limfocyty pomocnicze typu pierwszego (Th1) produkujące interferon-γ oraz IL-12. Co ciekawe, pacjenci z atopowym zapaleniem skóry mogą wykazywać „autoagresję”, tzn. rozpoznawać endogenne białka (np. czynnik transkrypcyjny LEDGF/DSF70) organizmu jako antygen. Skutkuje to reakcją autoimmunologiczną organizmu w postaci wytworzenia znacznej ilości przeciwciała IgE skierowanych na tzw. „auto-alergen”. Poziom tego przeciwciała pozytywnie koreluje z zaawansowaniem choroby.

Jak leczyć AZS?

Ze względu na złożoność etiologii atopowego zapalenia skóry walka z tym schorzeniem jest niezwykle trudna i w głównej mierze koncentruje się na leczeniu objawów. Wygląda ona odmiennie w zależności od wieku, nasilenia zmian skórnych oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Przede wszystkim, aby leczenie było skuteczne, lekarz musi przeprowadzić z pacjentem szczegółowy wywiad odnośnie historii rodziny, stylu życia oraz wykonać niezbędne badania diagnostyczne. Leczenie AZS polega głównie na poprawieniu jakości skóry, zmniejszeniu stanu zapalnego oraz świądu, m.in. poprzez wyeliminowanie potencjalnych alergenów w otaczającym środowisku, diecie, środkach czystości, stosowanych detergentach czy odzieży. Ponadto bardzo ważne jest miejscowe stosowanie specjalnych kremów i maści pozwalających obniżać stan zapalny i reakcję alergiczną (inhibitory kalcyneuryny, kortykosteroidy). W okresie zaostrzenia zmian skórnych i nasilenia świądu stosowane są także leki przeciwhistaminowe I oraz II generacji. W razie wystąpienia silnej kolonizacji powierzchni skóry przez chorobotwórcze bakterie czy grzyby, lekarz powinien zastosować odpowiednią antybiotykoterapię. Warto zwrócić uwagę, że dzięki immunosupresyjnemu działaniu promieniowania słonecznego na skórę, nadchodzący okres letnich wakacji przyniesie ulgę osobom cierpiącym na AZS. Natomiast zimą, jako element terapii uzupełniającej, śmiało można zastosować dostępną w gabinetach fototerapię, oczywiście nie zapominając o odpowiednim nawilżaniu i natłuszczaniu skóry.

Literatura:

  1. Bieber T., Atopic Dermatitis, Annals of Dermatology, 2010; 22 (2): 125-137
  2. Asher MI et al, Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinocojunctivitis, and eczema in childchood: ISAAC Phaes One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys; Lancet 2006; 368:733-743
  3. Strachan DP., Hay fever, hygiene, and household size; BMJ 1989; 299:1259-1260
  4. Atopowe zapalenie skóry (AZS); http://www.alergosan.pl/index.php/artykuly-o-alergiach/21-atopowe-zapalenie-skory-azs (strona internetowa); 04.06.2014
  5. What Is Atopic Dermatitis? Fast Facts: An Easy-to-Read Series of Publications for the Public; National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS); http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Atopic_Dermatitis/atopic_dermatitis_ff.asp (strona internetowa) 04.06.2014
  6. Atopic dermatitis; PubMedHealth, A.D.A.M. Medical Encyclopedia.; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001856/  (strona internetowa); 04.06.2014
  7. Mittermann I et al., Autoimmunity and atopic dermatitis; Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology; 2004; 4:367-371
  8. 8. Sugiura K. et al; LEDGF/DFS70, a Major Autoantigen of Atopic Dermatitis, Is a Component of Keratohyalin Granules; Journal of Investigative Dermatology, 2007 127, 75-80
  9. Mechanizmy atopii; http://www.dlaspecjalistow.pl/files/860/wygrac_z_atopia.pdf (strona internetowa) 04.06.2014
  10. Cork MJ, et al.; Epidermal Barrier Dysfunction in Atopic dermatitis; Journal of Investigative Dermatology, 2009; 129: 1892-1908

 

ISSN 1689-7730