Choroba Parkinsona. (2) Leczenie.07.05.2012

autor: lek. Sebastian Woźniak
Zakład Immunologii Nowotworów WCO w Poznaniu, Oddział Chemioterapii WCO w Poznaniu
słowa kluczowe: mózg, choroba parkinsona

Leczenie choroby Parkinsona jest trudne, długotrwałe i wymaga często indywidualnego podejścia. W ostatnich latach pojawiły się nowe, zaawansowane technicznie możliwości inwazyjnej ingerencji w funkcjonowanie mózgu. Zabiegi te zostaną tutaj pokrótce omówione.

Leczenie farmakologiczne

Leki działające na układ dopaminergiczny.

Ponieważ istotą choroby jest niedobór w prążkowiu dopaminy produkowanej przez istotę czarną logicznym postępowaniem jest zwiększenie jej ilości. W warunkach naturalnych w obrębie połączenia nerwowego (synapsy) dopamina jest wydzielana do szczeliny synaptycznej z błony presynaptycznej, a wychwytywana przez receptory zlokalizowane na błonie postsynaptycznej. Niewykorzystana dopamina nie marnuje się, tylko jest zbierana w mechanizmie wychwytu zwrotnego przez błonę presynaptyczną. Gdy ilość produkowanej dopaminy spada leki mogą zwiększyć jej ilość działając właśnie na te mechanizmy.

„Złotym standardem” leczenia choroby Parkinsona jest lewodopa (L-dopa). Jest to bezpośredni prekursor dopaminy przechodzący przez barierę krew-mózg, który zwiększa ilość dopaminy w zakończeniach presynaptycznych. Dawkowanie musi być indywidualnie dobierane. Brak odpowiedzi na leczenie oznacza, że przyczyną parkinsonizmu nie jest choroba Parkinsona. Dobry efekt może się utrzymywać przez wiele lat. Niestety po tym czasie pojawiają się objawy niepożądane – dyskinezy i fluktuacje. Dyskinezy to nieskoordynowane i niezależne od woli ruchy kończyn lub całego ciała. Czasami zmniejszenie dawki leku powoduje ich ustąpienie, jednakże nasila się wtedy sztywność. Pacjenci zwykle wola dyskinezy od sztywności. Fluktuacje to wahania zdolności ruchu pacjenta od pełnego wyłączenia do stanu prawie całkowicie swobodnego poruszania (off – on). Czasami uzyskuje się poprawę po wprowadzeniu preparatu lewodopy o przedłużonym działaniu.

Innym sposobem jest podawanie agonistów receptora dopaminergicznego. Są to substancje, które same nie będąc dopaminą łączą się z jej receptorem. W Polsce stosowane są bromokryptyna i pergolid. Dawki leków muszą być dostosowywane indywidualnie do potrzeb pacjenta. Jednym z głównych powikłań leczenia są objawy psychotyczne. Występują one u 20% chorych i dotyczą częściej starszych ludzi. Rozpoczynają się od żywych marzeń sennych z niepokojem ruchowym, przechodzą w halucynacje, najczęściej wzrokowe z zachowanym wglądem (chory zdaje sobie sprawę z nierealności widzianych obrazów). Ostatecznie następują halucynacje bez zachowanego wglądu i może rozwinąć się pełen zespół urojeniowy.

Kolejną grupą leków są inhibitory monoaminooksydazy B (MAO-B) i inhibitory O-metylotransferazy katecholowej (COMT), modyfikujące metabolizm lewodopy i dopaminy. Przykładem inhibitorów MAO-B jest selegilina, mogąca powodować zaburzenia rytmu serca. Inhibitory COMT to tolkapon (nie stosowany w Europie z powodu możliwości wystąpienia piorunującego zapalenia wątroby) oraz entakapon zalecany w stosowaniu równocześnie z lewodopą.

Leki antycholinergiczne

Ich działanie polega na blokowaniu receptorów muskarynowych w prążkowiu. Powoduje to przywrócenie równowagi pomiędzy układem cholinergicznym i uszkodzonym układem dopaminergicznym. Są skuteczne w likwidowaniu drżenia parkinsonowskiego, jednakże mogą wywoływać splątanie, zaburzenia pamięci i zespół otępienny. Z tego powodu nie są zalecane powyżej 65 roku życia.

Blokery receptora NMDA

Głównym lekiem z tej grupy jest amantadyna. Działa poprzez przywrócenie równowagi pomiędzy układem dopaminergicznym a układem glutaminergicznym, którego zwiększone pobudzenie w chorobie Parkinsona wywołuje drżenie, sztywność i spowolnienie ruchowe.

Leczenie operacyjne – głęboka stymulacja mózgu.

Najczęściej polega na wszczepieniu elektrod mających pobudzać określone rejony w mózgu. W przypadku choroby Parkinsona elektrody umieszcza się w okolicy jądra podwzgórza oraz gałki bladej, których nadczynność bierze udział w powstawaniu objawów choroby. Uzyskuje się w ten sposób redukcję drżenia, dyskinez oraz poprawę zaburzeń chodu. Metoda ta jest standardowym sposobem leczenia w przypadku zaawansowanej choroby Parkinsona.

Przeszczep komórek macierzystych

Ta forma terapii jest obecnie w fazie badań na zwierzętach. Podejmowano próby przeszczepiania mezenchymalnych komórek macierzystych izolowanych ze szpiku, węchowych komórek macierzystych różnicowanych do nerwowych komórek macierzystych oraz embrionalnych komórek macierzystych. Wczepione komórki zaczynały produkować dopaminę przejmując funkcje uszkodzonych komórek. Wyniki badań zachęcają do podejmowania dalszych wysiłków w tym kierunku i być może w przyszłości choroba Parkinsona będzie uleczalna przy pomocy prostego zabiegu neurochirurgicznego.

Na świecie bada się obecnie wiele nowych leków i technik leczenia pozwalających na poprawę stanu zdrowia i jakości życia pacjentów dotkniętych chorobą Parkinsona. Postęp technologiczny w dziedzinie farmakologii i biotechnologii pozwala wierzyć, że parę najbliższych dekad przyniesie przełom w leczeniu tej choroby.

Literatura:

  1. Kozubski W. Liberski PP. I inni „Choroby układu nerwowego”  Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2003
  2. Lyons MK „Deep brain stimulation: current and future clinical applications” Mayo Clin Proc. 2011 Jul;86(7):662-72
  3. Dantuma E “Stem cells for the treatment of neurodegenerative diseases” Stem Cell Research & Therapy 2010, 1:37

ISSN 1689-7730