Medycyna nuklearna w leczeniu nadczynności tarczycy07.08.2011

autor: lek. Sebastian Woźniak
Zakład Immunologii Nowotworów WCO w Poznaniu, Oddział Chemioterapii WCO w Poznaniu
słowa kluczowe: leczenie, tarczyca

Tarczyca jest gruczołem położonym w przedniej części szyi. Wydziela hormony, które odpowiadają za regulację znacznej części procesów metabolicznych naszego organizmu. Są to tyroksyna (T4) i trijodotyronina (T3). Wydzielanie tych hormonów reguluje tyreotropina (TSH) wydzielana przez przysadkę mózgową. Zbyt wysokie poziomy T3 i T4 działają hamująco na przysadkę powodując mniejsze wydzielanie TSH, co w efekcie zmniejsza pobudzanie tarczycy do produkcji T3 i T4. Ten mechanizm nazywamy sprzężeniem zwrotnym. Gdy produkcja T3 i T4 wymknie się spod kontroli przysadki mamy do czynienia z nadczynnością tarczycy.

Przyczyną nadczynności tarczycy może być:

  • Choroba Gravesa-Basedowa – schorzenie autoimmunologiczne, w którym przeciwciała skierowane przeciwko receptorom TSH na powierzchni komórek tarczycy stale je pobudzają, stymulując do produkowania T3 i T4. Charakterystycznym objawem jest oftalmopatia – wytrzeszcz gałek ocznych spowodowany stanem zapalnym mięśni okołogałkowych i okolicznej tkanki łącznej i tłuszczowej.
  • Wole wieloguzkowe toksyczne – schorzenie polegające na powstaniu w obrębie tarczycy wielu guzków produkujących T3 i T4 na skutek np. mutacji w genie receptora dla TSH.
  • Gruczolak toksyczny – gruczolak w obrębie tkanki tarczycy produkujący nadmierne ilości T3 i T4.

Typowe objawy nadczynności tarczycy to:

  • Kołatanie serca,
  • Wole,
  • Drżenie mięśniowe,
  • Duszność,
  • Pobudzenie,
  • Bezsenność,
  • Nadwrażliwość na ciepło,
  • Spadek masy ciała,
  • Biegunki,
  • Zmiany skórne,
  • Nieregularne miesiączki.

Medycyna nuklearna zajmuje się wykorzystaniem izotopów radioaktywnych w diagnostyce i leczeniu różnych schorzeń. Szczególne miejsce przypada jej w endokrynologii i schorzeniach tarczycy. Do produkcji T3 i T4 potrzebny jest jod. W diagnostyce i leczeniu wykorzystuje się jod promieniotwórczy a konkretnie jego izotop 131I. W chorobie Gravesa-Basedowa jest on wychwytywany w obrębie całej tarczycy, a w gruczolaku i wolu toksycznym tylko przez obszary nieprawidłowe. Wynika to ze spowodowanego przez wysoki poziom T3 i T4 niedoboru TSH, który jest potrzebny by wprowadzić jod do prawidłowej tkanki tarczycy. Miejsca „nieprawidłowe” absorbują jod bez TSH. Jod promieniotwórczy emituje promieniowanie β, które prowadzi do martwicy tkanki tarczycowej hamując jej czynność w ciągu 6-18 tygodni.

Nadczynność tarczycy jest obecnie leczona trzema sposobami.

Leczenie operacyjne – jest leczeniem radykalnym. Polega na usunięciu nadczynnej części gruczołu tarczowego. Wskazane gdy mamy do czynienia z pojedynczym guzkiem tarczycy, oftalmopatią lub gdy istnieją przeciwwskazania do leczenia jodem radioaktywnym. Po zabiegu zwykle nie ma niedoczynności z wyjątkiem sytuacji, gdy wskazane było usunięcie całej tarczycy. Potencjalnym niebezpieczeństwem jest przypadkowe usunięcie przytarczyc.

Leczenie jodem radioaktywnym – leczenie radykalne. 131I jest podawany doustnie w postaci kapsułki lub płynu. Najlepiej gdy dawka jodu jest obliczana na podstawie masy tarczycy i 24-godzinnego wychwytu jodu. Zalecana dawka to 100-200 µCi/g. Ocena jodochwytności jest ponadto pomocna w ustaleniu przyczyn nadczynności. Martwica komórek tarczycy postępuje stopniowo przez 6-18 tygodni. Aby opanować objawy można po tygodniu od podania jodu włączyć tyreostatyki i β-blokery. U ok. 1 % pacjentów może wystąpić popromienne zapalenie tarczycy z nasileniem nadczynności. Zalecane jest monitorowanie poziomów hormonów tarczycy co 4 tygodnie. Leczenie jest skuteczne u 70-90 % pacjentów. U 14 % pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa, 10-30 % z gruczolakiem toksycznym i 6-18 % z wolem guzkowym toksycznym jest konieczne kolejne podanie jodu. Niedoczynność tarczycy pojawia się u ok. 3 % pacjentów po upływie roku od leczenia, ale u 24-60% osób po 20 latach od zakończenia leczenia.

Leczenie farmakologiczne – nie powoduje wyleczenia nadczynności, ale pomaga zwalczać objawy choroby. Leczenie tyreotropiną jest zalecane przed leczeniem operacyjnym w celu uzyskania normalizacji poziomów hormonów tarczycy – tzw. eutyreozy. Przeciwwskazane jest przed zastosowaniem jodu promieniotwórczego w gruczolaku toksycznym i wolu guzkowym toksycznym. Normalizacja poziomu TSH doprowadziłaby wtedy do wychwytu 131I również przez zdrową tkankę. Leki z grupy β-blokerów pozwalają zwalczać objawy nadczynności, a w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub glikokortykosteroidami stosowane są w leczeniu działań niepożądanych zastosowanej terapii.

Leczenie jodem radioaktywnym jest skuteczną metodą leczenia nadczynności tarczycy, niepozbawioną jednak działań niepożądanych. W przypadku wystąpienia niedoczynności tarczycy po leczeniu wymaga doustnego podawania hormonów tarczycy do końca życia. Ma również swoje ograniczenia. Jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży i karmiących matek. Wymaga również przestrzegania przepisów bezpieczeństwa radiacyjnego – np. izolacja przez 7 dni po podaniu <sup>131</sup>I, czy odpowiednia utylizacja wydalonego jodu (wydala się z moczem). W chwili obecnej jest to chyba najpowszechniejsza metoda leczenia dająca szanse na trwałe wyleczenie.

Literatura:

  1. Douglass SR Radioiodine Therapy for Hiperthyroidism N Engl J Med 2011;364:542-550

ISSN 1689-7730