VRE – wankomycynooporne enterokoki07.07.2013

autor: Magdalena Czułup
słowa kluczowe:

VRE mogą stanowić nawet 25% zakażeń wewnątrzszpitalnych. Leczenie schorzeń tego typu sprawia znaczne trudności, ponieważ wankomycynooporne enterokoki wykazują oporność na wiele innych antybiotyków. Śmiertelność podczas sepsy jest wysoka i wynosi ponad 50%. Ustalenie odpowiedniej terapii, uwzględniającej farmakokinetykę i farmakodynamikę stosowanego antybiotyku, pozwala uzyskać optymalne wyniki leczenia.

Enterokoki – bakterie stale bytujące w ludzkim organizmie

Bakterie z rodzaju Enterococcus naturalnie występują w ciele człowieka. Bytują one głównie w ostatnim odcinku przewodu pokarmowego, a także w jamie ustnej. Początkowo uważano, że enterokoki są zupełnie nieszkodliwe dla człowieka. Jednak obecnie wiadomo, iż mogą być czynnikami etiologicznymi takich chorób jak zapalenie wsierdzia, zakażenie układu moczowego oraz ogólnych zakażeń pooperacyjnych. Uważa się, że enterokoki są jednymi z głównych drobnoustrojów powodujących szpitalne bakteriemie. Są to przede wszystkim szczepy Enterococcus faecium i Enterococcus faecalis.

Skąd się wzięły VRE?

Enterokoki posiadają naturalną wrażliwość na takie antybiotyki jak ampicylina, nowobiocyna czy wankomycyna. Jednak w latach 80-tych XX wieku pojawiły się zmutowane szczepy, zawierające geny warunkujące oporność na wankomycynę, które bardzo szybko rozprzestrzeniły się na cały świat. Od tamtego czasu stanowią one poważny problem zakażeń szpitalnych w Europie oraz Ameryce Północnej. Problem stanowi fakt, iż VRE są oporne na większość znanych antybiotyki oprócz linezolidu, tygecykliny i daptomycyny. Pojawienie się szczepów enterokoków opornych na wankomycynę było spowodowane najprawdopodobniej częstym stosowaniem u ludzi antybiotyków glikopeptydowych (do których zalicza się wankomycyna), a także przez powszechne dodawanie glikopeptydów jako składnika pasz dla zwierząt w Europie-głównie awoparycyny, która nie jest wykorzystywana u ludzi, jednak pojawiająca się oporność enterokoków była krzyżowa dla pozostałych antybiotyków.

Nie ma jednomyślności co do przyczyny tak szybkiego narastania oporności. Glikopeptydy stosowano od ponad 50 lat, a szczepy VRE pojawiły się stosunkowo nagle. Zasugerowano jednak, że oporność może pochodzić od organizmwó produkujących antybiotyki glikopeptydowych – na przykład od Amycolatopsis orientalis czy Streptomyces toyocaeusis. Drobnoustroje wytwarzające te związki wykształciły mechanizm oporności, aby same nie ginęły od własnych antybiotyków.

Rozważa się dwie możliwości:

Transfer genów warunkujących oporność drogą koniugacji albo transdukcji bezpośrednio lub (bardziej prawdopodobne) przez kilku "pośredników". Transformacja DNA to zjawisko polegające na pobieraniu i wchłanianiu DNA przez komórki prokariotyczne ze środowiska do własnego genomu. Okazało się, że niektóre partie leków były zanieczyszczone przez DNA bakterii produkujących antybiotyki. Jeżeli dołączane do leku DNA kodowało oporność na glikopeptydy – na drodze transformacji inne bakterie mogły przejąć tę zdolność. Geny oporności naturalnych producentów glikopeptydów oraz szczepów VRE są identyczne w 60%. Ponieważ geny oporności umiejscowione są u enterokoków na plazmidach koniugacyjnych, kwestią czasu było przekazanie tej zdolności innym bakteriom. Było to o tyle łatwe, że enterokoki naturalnie przebywają w układzie pokarmowym i moczowym człowieka, w którym są licznie obecne inne potencjalne patogeny. Zgodnie z przewidywaniami oporność na glikopeptydy została przeniesiona także do innych rodzajów – Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus.

Mechanizm oporności na wankomycynę

Wankomycyna, zwana antybiotykiem „ostatniej szansy”, hamuje proces biosyntezy mureiny, tworząc kompleks z D-alanylo-D- alaniną będącą prekursorem ściany komórkowej bakterii. Mechanizm oporności na wankomycynę opiera się na syntezie zmodyfikowanych prekursorów mureiny. Jest to skomplikowany proces, ponieważ wymaga zmian wielu enzymów odpowiadających za syntezę ściany komórkowej. Zmienione prekursory mureiny wykazują znacznie mniejsze powinowactwo do wankomycyny. Enterokoki bronią się przed wankomycyną poprzez indukcję ekspresji genów, które kodują białka niewystępujące w komórkach enterokoków wrażliwych na ten antybiotyk. Oporność na wankomycynę kodowana jest przez geny van. Geny oporności tego typu mogą być przenoszone zarówno plazmidowo jak i chromosomalnie, co ma wpływ na ławość rozprzestrzeniania się wankomycynooporności pomiędzy szczepami z rodzaju Enterococcus. Plazmidy przenoszące geny van mogą także wywołać oporność innych bakterii, m.in. Streptococcus, Staphylococcus. Przeważnie występują dwie klasy oporności – VanA i VanB. Enterokoki należące do klasy VanA są oporne zarówno na wankomycynę jak i na teikoplaninę. Oporność klasy VanB warunkuje oporność tylko na wankomycynę.

Czy są osoby szczególnie zagrożone zarażeniem VRE:

Zwiększone prawdopodobieństwo zakażenia VRE występuje u osób:

  • które były wcześniej leczone przez dłuższy czas antybiotykiem wankomycyną lub innymi antybiotykami
  • które są hospitalizowane, zwłaszcza, gdy otrzymują przez długi czas antybiotyki
  • które mają osłabiony układ odpornościowy, np. te, które przebywają na oddziałach intensywnej opieki medycznej albo na oddziałach onkologicznych lub transplantologicznych.
  • które przechodziły zabieg chirurgiczny, na przykład w obrębie jamy brzusznej lub klatki piersiowej.
  • które mają na jakiś czas założone urządzenia medyczne, takie jak cewnik moczowy lub cewnik wewnątrznaczyniowy
  • których organizmy są skolonizowane przez VRE.

Leczenie zakażeń wywołanych VRE, czy jest nadzieja?

I tutaj istnieje poważny problem. Do leczenia takich chorób przeważnie stosuje się linezolid lub daptomycynę. Wśród VRE zarejestrowano szczepy oporne na linezolid. Bakterie charakteryzujące się opornością tego typu pojawiły się także w polskich szpitalach. Natomiast daptomycyna jest antybiotykiem niedostępnym w naszym kraju. Alternatywę stanowić może dalfoprystyna, która niestety jest trudno dostępna w Polsce i działa bójczo tylko na E. faecium. W przypadku zakażeń wywołanych E. faecalis można zastosować ampicylinę należącą do antybiotyków β-laktamowych, która działa w podobny sposób na komórkę bakteryjną jak wankomycyna. Jednak duża część wankomycynoopornych enterokoków jest także oporna na ampicylinę. Chloramfenikol, nowobiocyna i bacytracyna też mogą być stosowane w leczeniu zakażeń enterokokowych. W celu określenia skutecznej metody leczenia zalecane jest oznaczenie MIC (miminalnego stężenia hamującego) antybiotyków i na ich podstawie dokonanie decyzji o doborze chemioterapeutyku. Można także wykonać testy molekularne (PCR), które przynoszą bardziej wiarygodne wyniki. Ponadto niezwykle istotne jest wprowadzanie w szpitalach programów kontroli zakażeń, które pozwolą na ograniczenie rozprzestrzeniania się VRE.

Jak rozprzestrzenia się VRE?

VRE może być przenoszony z jednej osoby na drugą. VRE może znaleźć się na dłoniach po dotknięciu osoby z VRE lub po dotknięciu zakażonych powierzchni lub sprzętów.

Jak można zapobiegać rozprzestrzenianiu się VRE w szpitalu?

  • Przed i po każdym kontakcie z pacjentem pracownicy szpitala powinni umyć ręce wodą z mydłem lub środkiem na bazie alkoholu.
  • Sale szpitalne i urządzenia medyczne po każdym użyciu powinny zostać umyte i zdezynfekowane.
  • Personel medyczny powinien używać fartuchów i rękawic, aby utrudnić rozprzestrzenianie się bakterii.
  • Osoby sprawujące opiekę nad chorym zakażonym VRE powinny zastosować specjalne środki ostrożności (związane z izolacją), aby zapobiec przenoszeniu się infekcji na innych pacjentów.

W jaki sposób mogę zapobiegać rozprzestrzenianiu się VRE w domu?

Jeśli Pan/Pani lub ktoś z domowników ma VRE, aby zapobiec przeniesieniu VRE na inne osoby można zastosować następujące środki ostrożności:

  • Często myć ręce, zwłaszcza po skorzystaniu z toalety i przed przygotowywaniem jedzenia. Do mycia używać wody z mydłem lub środków na bazie alkoholu.
  • Często sprzątać i myć te rejony domu, które mogą być skażone VRE (np. toaletę).
  • Nosić rękawice, jeśli istnieje możliwości kontaktu z wydalinami lub płynami ustrojowymi (np. przez bandaże z rany zarażonej VRE). Zawsze myć ręce po zdjęciu rękawic.
  • Jeśli ma Pan/Pani VRE, należy pamiętać, aby powiedzieć o tym personelowi medycznemu. Ośrodki opieki i szpitale stosują specjalne środki ostrożności, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się VRE na inne osoby.

Gdzie mogę uzyskać więcej informacji na temat VRE?

Więcej informacji o VRE można uzyskać na stronach Ośrodków Zwalczania i Profilaktyki Chorób (CDC) pod adresem:  http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_vre.html

Literatura:

  1. Bonten MJ, Willems R, Weinstein RA. Vancomycin-resistant enterococci: why are they here, and where do they come from?. „Lancet Infect Dis”. 1. 5, s. 314-25, 2002
  2. www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zal_ochr_antybiotyk_26032007.pdf
  3. http://pl.wikipedia.org/wiki/VRE4. 4.http://www.health.nt.gov.au/Vancomycin_Resistant_Enterococcus_VRE/index.aspx
  4. http://www.healthlinkbc.ca/healthfiles/hfile74.stm

ISSN 1689-7730