Zespół ostrej moszny – palący problem w chirurgii dziecięcej.07.07.2011

autor: Jakub Noskiewicz
słowa kluczowe: zespół ostrej moszny, skręt jądra, skręt przydatka jądra, chirurgia dziecięca

Zespół ostrej moszny (ZOM, ASS, acute scrotum syndrome) jest jednym z wielu problemów, z którymi w trybie ostrodyżurowym do lekarza zgłaszają się chłopcy. Ale równocześnie zespół ten stanowi jedno z najczęstszych wskazań do natychmiastowego leczenia operacyjnego w chirurgii dziecięcej [1]. Dlatego też, w postępowaniu z pacjentem prezentującym objawy „ostrej moszny”, tak ważne są: trafne, szybko postawione rozpoznanie wstępne i skierowanie do specjalisty - dotyczy to najczęściej pediatrów i lekarzy POZ - oraz niezwłoczne wdrożenie leczenia operacyjnego.

Definicja i epidemiologia

Zespół ostrej moszny, charakteryzujący się najczęściej bólem jądra, obrzękiem oraz zaczerwienieniem moszny, stanowi zbiór pewnych jednostek chorobowych, takich jak: skręt przydatka jądra, zapalenie jądra lub najądrza, uraz jądra czy skręt jądra. Spośród tych jednostek najistotniejszym, bo grożącym najpoważniejszymi powikłaniami dla pacjenta wydaje się być skręt jądra, który stanowi około 20-25% wszystkich patologii składających się na zespół ostrej moszny [1]. ZOM jest najczęstszą ostrą dolegliwością urologiczną w chirurgii dzieci i młodzieży, wynikającą z nieprawidłowej budowy anatomicznej przyczepka osłonki pochwowej, która powoduje zbyt wysokie ułożenie jądra w worku mosznowym [2]. Występuje on najczęściej w grupie dzieci od 4 do 14 roku życia [1,3], przy czym w grupie niemowląt i dzieci młodszych jego główną komponentę stanowi skręt jądra (do 75% w grupie noworodków), zaś wśród dzieci starszych jego najczęstszą przyczyną jest skręt przydatka jądra lub najądrza [3].

Rozpoznanie i leczenie

Pacjent z „ostrą moszną” w pierwszej kolejności zgłasza lekarzowi silny, ciągły i narastający ból zlokalizowany w obrębie moszny. Rzadziej ból ten ograniczony jest do górnego bieguna jądra, co wydaje się być bardziej charakterystyczne dla zapalenia najądrza lub skrętu przyczepka jądra. W wywiadzie pacjent często łączy pojawienie się dolegliwości bólowych z wykonywanym przez niego wysiłkiem fizycznym lub urazem okolicy moszny, co wiąże się z występującym często w tych sytuacjach skurczem mięśnia dźwigacza jądra i jednoczesną rotacją jądra silnie predysponującą do jego torsji. Należy mieć na uwadze to, że niezstąpienie jądra zwiększa dziesięciokrotnie ryzyko jego skrętu.

W badaniu przedmiotowym worek mosznowy jest zaczerwieniony i obrzęknięty. Występuje wyraźna tkliwość jądra, często zaobserwować można dodatni objaw Prehna (wzrost dolegliwości bólowych przy podnoszeniu jądra). Rzadziej pojawiają się objawy ogólne, takie jak gorączka lub leukocytoza z granulocytozą. Ich wystąpienie może świadczyć o nasilonym i toczącym się już od dłuższego czasu procesie chorobowym. Nudności i wymioty występują natomiast wyłącznie przy skręcie jądra, ale tylko w 20% tej jednostki chorobowej (Tab.1) [3].

Istotnym etapem diagnostycznym pacjenta z podejrzeniem zespołu ostrej moszny jest badanie ultrasonograficzne z wykorzystaniem opcji Power Doppler. Ta ogólnodostępna i, co ważne, również nieinwazyjna oraz bezbolesna metoda obrazowania pozwala w prosty i szybki sposób zbadać struktury anatomiczne, znajdujące się w worku mosznowym. Co więcej, pacjent do badania nie musi być specjalnie przygotowany. W czasie badania ocenia się wielkość oraz echogenność poszczególnych struktur. Wykorzystując opcję Power Doppler, bada się też przepływy krwi w tętnicach i żyłach jądrowych (dla skrętu charakterystyczny jest brak przepływów, w stanach zapalnych przepływy są natomiast wzmożone). Czułość badania ultrasonograficznego z użyciem opcji Power Doppler w przypadku skrętu jądra wynosi 82 – 100%, swoistość natomiast 100% [4]. Jednak czułość tego badania, w przypadku skrętu przyczepka jądra, wydaje się być istotnie niższa. W sytuacjach wątpliwych, niektóre ośrodki naukowe sugerują wykonanie badania scyntygraficznego z wykorzystaniem technetu [4]. Takie postępowanie nie jest jednak popularne i w znacznym stopniu wydłuża etap diagnozy.

Dodatkowo ZOM należy różnicować z następującymi jednostkami chorobowymi: uwięźniętą przepukliną pachwinową, chorobą Schönleina-Henocha, chorobą Kawasaki, nowotworem jądra oraz zapaleniem tkanek miękkich worka mosznowego.

Zespół ostrej moszny u dzieci jest bezwzględnym wskazaniem do operacyjnej rewizji jądra i najądrza. Zabieg operacyjny, po pierwsze, pozwala zakończyć etap diagnozy i postawić ostateczne oraz, co najważniejsze, pewne rozpoznanie, czego nie można zrobić po samym badaniu lekarskim pacjenta uzupełnionym obrazowaniem ultrasonograficznym struktur zawartych w worku mosznowym z oceną przepływów [6,7,8]. Tylko operacyjna rewizja jądra, najądrza i ewentualnie powrózka nasiennego stanowi procedurę o 100% czułości i swoistości. Zabieg ten jest również skuteczną metodą – metodą z wyboru - leczenia skrętu jądra oraz skrętu przydatka jądra. Powinien być on jednak wykonany w maksymalnym czasie do 4-5 godzin od pojawienia się pierwszych objawów. Przekroczenie tych ram czasowych grozi poważnym i bardzo przykrym dla pacjenta powikłaniem - utratą gonady [8,9]. Pewne środowiska naukowe sugerują zachowawcze leczenie skrętu przydatka jądra. Jest to jednak możliwe tylko i wyłącznie po uprzednim wykluczeniu skrętu lub urazowego rozerwania jądra [1]. Takie postępowanie, faktycznie równoznaczne z pozostawieniem stanu zapalnego w obrębie struktur worka mosznowego, może grozić znaczącymi powikłaniami.

Zabieg operacyjny w pierwszej kolejności polega na operacyjnej rewizji jądra i najądrza. W sytuacji skrętu jądra, torsję należy odprowadzić i następnie ocenić żywotność jądra. Przy występującej martwicy gonady wskazane jest wykonanie orchideoktomii. Następnie należy wykonać orchidopeksję, czyli umocowanie jądra – dotyczy to zarówno żywotnego jądra, które uległo skręceniu, ale też i drugiej, zdrowej gonady. W przypadku skręcenia przydatka jądra wskazana jest natomiast jego amputacja.

Postępowanie pooperacyjne polega na pielęgnacji rany operacyjnej oraz wdrożeniu leczenia farmakologicznego – zwykle w postaci cefalosporyny II generacji i środków osłonowych. Pacjent zwykle opuszcza oddział chirurgiczny w 3 lub 4 dobie od przyjęcia do szpitala [1], z zaleceniem kontroli w poradni chirurgii dziecięcej w wyznaczonym czasie.

Młody pacjent z objawami zespołu ostrej moszny zawsze musi zostać potraktowany jako osoba wymagająca pilnej i szybkiej diagnozy, składającej się między innymi z badania ultrasonograficznego z oceną przepływów oraz operacyjnej rewizji struktur worka mosznowego. Metodą leczenia z wyboru jest zabieg operacyjny, który musi zostać wykonany w jak najkrótszym czasie od momentu pojawienia się pierwszych dolegliwości bólowych. Tylko takie postępowanie może zapobiec martwicy i utracie gonady, czyli powikłaniu skutkującemu poważnymi i długoterminowymi konsekwencjami dla młodego pacjenta.

Zespół ostrej moszny jest postrzegany przez chłopców jako krępująca i wstydliwa grupa jednostek chorobowych. Co więcej, pacjenci pod wpływem opinii środowiska, w którym funkcjonują, często ignorują objaw nastającego bólu jądra. Takie zachowanie, bez wątpienia, zmniejsza szanse na uratowanie skręconej gonady. Dlatego też, oprócz nagłaśniania problemu związanego z istotą szybkiej diagnozy i leczenia zespołu ostrej moszny w środowisku medycznym, równie ważna jest edukacja młodych pacjentów.

Lp. WYSTĘPUJĄCE OBJAWY
1 Ból jądra
2 Obrzęk i zaczerwienienie moszny
3 Ból zlokalizowany w górnym biegunie jądra
4 Dodatni objaw Prehna
5 Ból brzucha
6 Limfocytoza z granulocytozą
7 Nudności, wymioty
8 Gorączka

Tab. 1. Objawy występujące w zespole ostrej moszny  (od najczęstszych).

Literatura

  1. Krakós M, Niedzielska J; Ostra moszna – wciąż aktualny problem kliniczny; Chirurgia Polska, 2006; t.8, 3; 191-197.
  2. Haynes BE, Bessen HA, Haynes VE; The diagnosis of testicular torsion; JAMA; 1983; 249; 2522-2527.
  3. Radomska K, Majewska A, Jankowski Z, Niedzielski J; Zespół ostrej moszny u dzieci. Leczenie zachowawcze czy operacyjne?; Urologia Polska; 1999; 52(3).
  4. Porzycki P, Szczygieł S, Tereszkiewicz J, Bar K; Ostre zapalenie najądrza; Przegląd Urologiczny; 2008/9; 50(4).
  5. Kalfa N, Veyrac C, Baud C, et al; Ultrasonography of the spermatic cord in children with testicular torsion: impact on the surgical strategy; J Urol; 2004; 172; 1692–1695.
  6. Arce JD, Cortes M, Vargas JC; Sonographic diagnosis of acute spermatic cord torsion. Rotation of the cord: a key to the diagnosis; Pediatric Radiology; 2002; 32; 485–491.
  7. Stehr M, Boehm R; Critical validation of colour Doppler ultrasound in diagnostics of acute scrotum in children; European Journal of  Pediatrics Surgery 2003; 13; 386–392.
  8. Galejs LE; Diagnosis and treatment of the acute scrotum;
    Am Fam Physician; 1999; 59; 817–824.
  9. Kadish HA, Bolte RG; A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages; Pediatrics; 1998; 102; 73–76.

ISSN 1689-7730