Zgaga a choroba refluksowa przełyku07.02.2015

autor: Małgorzata Szeląg
Zakład Genetyki Molekularnej Człowieka, Wydział Biologii, Uniwersytet im. A. Mickiewicza
słowa kluczowe:

Niemal każdy z nas doświadczył „palenia w przełyku” lub „kłucia za mostkiem” po zbyt obfitym lub za szybko zjedzonym posiłku. Takie nieprzyjemne uczucie pieczenia w przełyku i w klatce piersiowej określane jest, jako zgaga. Niejednokrotnie towarzyszy mu palący, kwaśno-gorzki posmak w ustach i trudności w połykaniu.

Zgaga

Przyczyną zgagi jest cofanie się nadmiaru kwaśnej treści pokarmowej żołądka z powrotem do przełyku. Jest to spowodowane zaburzeniem pracy mięśnia okrężnego, który znajduje się pomiędzy przełykiem a żołądkiem, tzw. dolnego zwieracza przełyku. Zgaga pojawia się najczęściej, gdy ściany żołądka rozciągają się za szybko po zbyt obfitym posiłku. Dochodzi również do wzmożonej produkcji soków trawiennych bogatych w kwas solny. Następuje wtedy nadmierne rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku i pokarm wymieszany z sokami trawiennymi cofa się z powrotem, podrażniając błonę śluzową przełyku. Wystąpieniu zgagi sprzyja również tłuste i kwaśne jedzenie, wypijanie dużych ilości napojów gazowanych oraz szybkie tempo jedzenia.
Nawroty zgagi mogą być objawem choroby refluksowej przełyku, co wymaga dalszego zdiagnozowania przez lekarza gastroenterologa i zastosowania odpowiedniego leczenia.

Choroba refluksowa przełyku

Choroba refluksowa przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease, w skrócie GERD) to przewlekłe występowanie typowych dla zgagi dolegliwości oraz uszkodzenie błony śluzowej przełyku. Przyczyną jest powtarzające się zarzucanie treści żołądkowej do przełyku wskutek zaburzenia funkcji dolnego zwieracza przełyku. Wystąpieniu GERD sprzyja otyłość, cukrzyca, przepuklina rozworu przełykowego (miejsce, w którym przełyk przechodzi przez przeponę oddzielającą klatkę piersiową od jamy brzusznej), zaburzenia hormonalne oraz ciąża. Może się również rozwinąć w przebiegu innych chorób tj. choroby autoimmunologiczne tkanki łącznej (np. twardzina układowa, zespół Sjögrena), polineuropatia alkoholowa. GERD wymieniana jest również, jako powikłanie przyjmowania leków obniżających ciśnienie dolnego zwieracza przełyku: tabletki antykoncepcyjne; leki stosowane w zaburzeniach rytmu serca; leki rozszerzające oskrzela w przebiegu astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Objawy

Najbardziej typowe objawy GERD to zgaga i towarzyszące jej uczucie pieczenia za mostkiem, puste odbijania oraz cofanie się treści żołądkowej do przełyku. Wymienione dolegliwości nasilają się w pozycji leżącej na wznak, przy pochylaniu się i podczas parcia, szczególnie po obfitym lub tłustym posiłku.
Przebieg a nietypowe objawy
Niejednokrotnie choroba refluksowa przełyku nie daje na początku typowych objawów, jak cofanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku oraz zgaga. Istnieje szereg dolegliwości „pozaprzełykowych”, które mogą być jedynym objawem GERD i skutecznie maskują jej rozpoznanie:

  1. Ból w klatce piersiowej, niepochodzący z serca przypominający chorobę wieńcową. GERD jest najczęstszą przyczyną 50% niesercowego bólu za mostkiem.
  2. Chrypka, przewlekły suchy kaszel i napady duszności ze świszczącym oddechem imitujące astmę.
  3. Nietypowe zapalenie gardła, krtani lub ucha środkowego, zaburzenia produkcji śliny, uczucie dławienia, sugerujące problemy laryngologiczne.
  4. Znaczne ubytki szkliwa, nawracające zapalenie języka i dziąseł.

Ciężka postać choroby

Brak wczesnego rozpoznania GERD wiąże się z pojawieniem dolegliwości, określanymi, jako objawy alarmujące wymagające natychmiastowego leczenia. Należy tu wymienić zaburzenia połykania, ból towarzyszący połykaniu, utratę masy ciała oraz krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zdarza się również, że GERD przebiega bezobjawowo i zostaje przypadkowo stwierdzona podczas endoskopii.
Jest to choroba przewlekła z powtarzającymi się okresami zaostrzeń i remisji, nieleczona przechodzi w postać ciężką z poważnymi powikłaniami.

Rozpoznanie

Podstawę rozpoznania stanowi zbiór informacji od chorego uzyskany drogą wywiadów lekarskich. Gdy pacjent zgłasza wyłącznie zgagę bez objawów alarmujących lekarz może podjąć wstępne leczenie np. inhibitorami pompy protonowej przez 2 tygodnie. Badaniem jednoznacznie stwierdzającym stadium zaawansowania uszkodzenia przełyku jest endoskopia z biopsją błony śluzowej. Wykonuje się ją, gdy w wywiadzie lekarskim pacjent zgłasza objawy alarmujące lub gdy 2 tygodniowe leczenie początkowe nie daje efektów. W badaniu endoskopowym ustala się nasilenie zmian w przełyku według tzw. klasyfikacji Los Angeles (Tabela 1), co pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia. Za pomocą endoskopii rozpoznaje się również powikłania GERD (przełyk Barretta, zwężenie przełyku) oraz inne choroby towarzyszące (przepuklina rozworu przełykowego, niedomykalność wpustu żołądka). Inne testy wykonywane w diagnostyce choroby refluksowej przełyku to: RTG przełyku po podaniu kontrastu (przydatne do rozpoznania zwężenia przełyku), manometria przełyku (pomiar ciśnienia w przełyku) oraz 24-godzinna pH-metria przełykowa (stwierdzenie obecności treści żołądkowej w przełyku). Lekarz może zalecić monitorowanie pH w przełyku w celu potwierdzenia lub wykluczenia GERD, gdy pacjent zgłasza głównie objawy pozaprzełykowe.

Leczenie

GERD, jako choroba przewlekła wymaga ciągłego leczenia, które może trwać nawet do końca życia. W celu opanowania dolegliwości stosuje się leczenie farmakologiczne:

  1. Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego. Głównie są to inhibitory pompy protonowej (IPP), jako podstawa leczenia (np. omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol i esomeprazol) oraz substancje blokujące receptor H2 (np. famotydyna i ranitydyna) stosowane w łagodnym przebiegu GERD.
  2. Leki zobojętniające kwas solny i osłaniające błonę śluzową. Są skuteczne w łagodniejszych postaciach GERD i można je stosować doraźnie (np. związki magnezu i glinu, preparaty kwasu alginowego i sukralfat). Preferowane w leczeniu GERD u kobiet ciężarnych, u których IPP są niewskazane.
  3. Leki prokinetyczne. Przyspieszają opróżnienie żołądka i usprawniają perystaltykę jelit (np. cisapryd i metoklopramid). Stosowane rzadko ze względu na działania niepożądane.

Aby wspomóc leczenie farmakologiczne i zapobiec powikłaniom należy stosować się do zaleceń ogólnych lekarza, które w przypadku GERD to:
A. Spożywanie posiłków nie później niż 2-3 godziny przed snem,
B. Regularne pory jedzenia,
C. Ograniczenie spożycia tłuszczów, produktów kwaśnych i ostrych, alkoholu, kawy i napojów gazowanych,
D. Podwyższenie wezgłowia łóżka,
E. Zaprzestanie palenia papierosów,
F. Dbanie o optymalną wagę ciała (niejednokrotnie u osób otyłych wskazane jest odchudzanie),
G. Unikanie leków obniżających ciśnienie dolnego zwieracza przełyku.
Kiedy stosowanie leków nie przynosi poprawy wykonuje się zabieg operacyjny, polegający na przyszyciu sklepienia żołądka wokół dolnej części przełyku na kształt kołnierza. Metoda ta stosowana jest głównie u osób młodych, niestety ok. 50% operowanych pacjentów nadal musi przyjmować leki.

Monitorowanie

U osób z zaawansowanym refluksowym zapaleniem przełyku (stopień C lub D w skali Los Angeles przy pierwszej gastroskopii) lub z występującymi powikłaniami zaleca się kontrolną endoskopię po zakończeniu leczenia.

Powikłania

A. Przełyk Barretta – przemieszczenie się granicy pomiędzy nabłonkiem przełyku a żołądka. Komórki nabłonkowe żołądka pojawiają się w dolnej części przełyku (tzw. dysplazja). Proces ten nie daje dolegliwości jednak jest niebezpieczny, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju raka przełyku.
B. Zwężenie przełyku – jest skutkiem bliznowacenia nabłonka przełyku, zwłaszcza w przewlekłym refluksowym zapaleniu przełyku. Prowadzi do zaburzeń w przełykaniu.
C. Krwawienie z przewodu pokarmowego
D. Rak gruczołowy przełyku – nowotwór ten może rozwinąć się na skutek długotrwałej i nieleczonej choroby refluksowej przełyku. Dolegliwości pojawiają się późno, co wiąże się z rozpoznaniem choroby w stadium zaawansowanym i krótkim, kilkumiesięcznym okresem przeżycia.

Rokowanie

Gdy stopień zaawansowania oznaczony jest na A i B rokowania są dobre, a ryzyko wystąpienia powikłań niewielkie. Stopnie C i D, natomiast, świadczą o zwiększonej możliwości wystąpienia np. zwężenia przełyku lub krwawienia z przewodu pokarmowego.

Tabela 1. Klasyfikacja Los Angeles interpretująca stopień zaawansowania refluksowego zapalenia przełyku w badaniu endoskopowym. Opisuje ona w prosty sposób stopień nasilenia ubytków błony śluzowej, tzw. nadżerek.

Stopień Cechy charakterystyczne
A Co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości nieprzekraczającej 5 mm.
B Co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości przekraczającej 5 mm, niezajmujący całej odległości pomiędzy dwoma sąsiadującymi fałdami przełykowymi.
C Co najmniej jeden ubytek błony śluzowej zajmujący całą odległość pomiędzy dwoma (lub więcej) fałdami przełykowymi, lecz nieobejmujący więcej niż 75% obwodu przełyku.
D Ubytek błony śluzowej obejmujący przynajmniej 75% obwodu przełyku.

Źródło:

  • Choroby wewnętrzne, Red. Szczeklik Andrzej i Gajewski Piotr, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.

ISSN 1689-7730